上海某社區衛生服務中心雙向轉診現況分析及對策研究

陸培紅　滕斌(上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心　上海　200023)

上海某社區衛生服務中心雙向轉診現況分析及對策研究

陸培紅滕斌*(上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心上海200023)

摘要目的：通過分析上海市某社區衛生服務中心雙向轉診現狀，探討雙向轉診過程中發現的問題，提出相應對策。方法：查閱黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心2012年1月— 2014年12月雙向轉診登記，收集統計相關數據并進行分析。結果：2012、2013和2014年該社區衛生服務中心上轉患者分別為1 679人次、1 778人次和1 635人次，分別占門診總人次的0.48%、0.48%和0.42%。轉診至區醫聯體醫院的患者占轉診總人數的21.94%。轉出對象均參加居民基本醫療保險，轉出原因主要是社區條件限制無法進行治療（配藥）和檢查。轉出的疾病中，主要為心血管系統疾病、外科疾病、精神類疾病。結論：雙向轉診在我中心尚未真正實現，全科醫師“守門人”的作用尚未真正發揮。應從政策保障、完善醫保制度、搭建信息平臺、提升社區全科醫師能力等方面得以實現。

關鍵詞社區衛生服務雙向轉診醫聯體對策

Analysis of the two-way referral situation of a community health service center in Shanghai and the counter-measure research

LU Peihong, TENG Bin*
(Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District, Shanghai 200023, China)

ABSTRACTObjective: Through the analysis of the situation of the two-way referral of a community health service center in Shanghai to discuss the problems found in its process and propose the corresponding counter-measures. Methods: The two-way referral registration of Wuliqiao Community Health Service Center from January 2012 to December 2014 was reviewed and related statistical data were collected and analyzed. Results: Thenumber and frequency of patients referred were 1 679 in 2012, 1 778 in 2013 and 1 635 in 2014, and accounted for 0.48%, 0.48% and 0.42% of the total number of the outpatients, respectively. The patients referred to the district medical conjoined hospitals accounted for 21.94% of the total number of the referral. The referred objects participated in the resident basic health insurance. The reason of the referral was mainly the limited community condition unable to do the treatment (dispensing) and examination. The diseases referred were mainly the cardiovascular system disease, surgical diseases, and mental illness. Conclusion: The two-way referral has not yet been really realized in our centre and the general practitioners have not really played the role of the “gatekeeper”. The two-way referral should be realized through the policy support, the health insurance system improvement, information platform establishment, and community general practitioners ability improvement, etc.

KEY WORDScommunity health service; two-way referral; medical conjoined hospitals; counter-measures

雙向轉診是根據病情和人群健康需要而進行的上、下級醫院間、專科醫院間或綜合性醫院與專科醫院間的轉院診治過程。下級醫院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉至上級醫院就醫，即“上轉”；反之，上級醫院將病情得到控制后相對穩定的患者轉至下級醫院進行康復或繼續治療，即“下轉”。發展和完善雙向轉診制度是改變我國現有醫療體制，真正解決居民“看病難、看病貴”、合理利用醫療資源的有效途徑。但現實中，我國雙向轉診制度實施并不順暢，出現了“雙向轉診零病例”、轉上容易轉下難等現象[1]。本文通過分析本社區衛生服務中心雙向轉診現狀，分析可能存在的問題及原因，并提出相應對策。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過統計本社區衛生服務中心2012年1月- 2014 年12月年門診人次數和查閱雙向轉診登記本，統計上轉、下轉對象例數、轉診醫院、參保對象及轉診原因、轉診病種等信息。

1.2方法

以本社區上轉醫療機構分布情況及下轉記錄等為依據，總結本中心雙向轉診現況，并分析可能存在的問題及原因，提出相應的解決辦法。

2　結果

2.1雙向轉診對象的人次數

根據統計顯示，2012年、2013年、2014年本中心雙向轉診的對象總數分別為1 679人次、1 778人次、1 635人次，分別占門診總人次的0.48%、0.48%、0.42%。轉診的對象均為轉出，轉入與轉出人次數之間存在很大差距（表1），下轉相對“困難”，上級醫院與社區衛生服務中心缺乏轉診互動。

表1　2012-2014年轉診人次[例（%）]

2.2雙向轉診對象轉診到上級醫院情況

根據對上轉轉入醫院的分析，涉及區域內醫聯體的醫院有3家，3年內累計轉診1 117人次（表2），只占轉診總人數5 092人次的21.94%。

2.3雙向轉診參保對象及轉診原因

轉出對象均為參加居民基本醫療保險的參保對象（表3）。轉出原因中，主要為社區條件限制無法開展治療（配藥）和需要進行各類檢查（表4）。

表2　上轉醫院分析[例（%）]

表3　雙向轉診參保對象分析[例（%）]

表4　參保對象轉診原因[例（%）]

2.4雙向轉診病種分析

轉出的疾病中，近3年來排名前3位的分別是心血管系統疾病、外科疾病、精神類疾病（表5）。

3　討論

3.1雙向轉診現況分析

調查表明，我中心2012年至2014年年門診量分別為34.679 8萬人次、36.874 3萬人次、38.547 4萬人次，但上轉患者每年不足2 000人次，上轉率不到0.50%。2014年初，我中心與瑞金醫院盧灣分院、香山中醫醫院簽訂了雙向轉診協議，轉診患者總數在當年上轉患者中只占3.67%。從轉診原因看，主要是為了治療（配藥）和檢查。從轉診病種看，以心血管系統疾病、外科疾病、精神類疾病為主。

表5　不同病種上轉患者人次數（例）

基于以上狀況，說明雙向轉診在我中心尚未真正實現，尤其是區域內的醫聯體醫院。全科醫師“守門人”的作用尚未真正發揮[2]，有待進一步加強。

3.2雙向轉診對策研究

3.2.1建立區域內醫療集團化模式

2007年上海市下發了《本市居民社區就診和定向轉診普通門（急）診診查費減免試行辦法實施細則》，同時發布了《上海市社區衛生服務中心定向轉診管理規定》，就“定向轉診的條件”做了相關規定：上海市民可以選定一個區（縣）作為約定服務區（縣），市民就診時，在這個區縣的任何一個社區衛生服務中心都可享受就診和定向轉診診查費優惠。即凡持有社保卡的市民和社區衛生服務中心“簽約”，均可減免7元診查費；同時，還可根據醫療需求定向轉診到二、三級醫院就診，第一次診查費可減付50%。但是參保對象擔心簽約后會限制今后的就醫行為，且簽約后轉診的費用優惠力度不給力，僅減免首次診查費的50%；還有簽約后上級醫療機構未建立專門的轉診管理機構[3]，轉診的患者與普通患者一樣需要排隊掛號就診，沒有優先轉診通道；再者，醫保制度沒有規定到上一級醫院就診的患者必須經過基層醫療機構首診[4]，這些都影響了患者對雙向轉診的接受程度和滿意程度。建議可以建立區域內醫療集團化模式[3,5,6]，并且開展社區首診制度[7]，上轉醫院有專門科室的專人負責安排轉診事宜[8-9]，在同等條件下社區轉診的患者優先安排就診、住院[10]，使管理一體化，二、三級醫院和社區衛生服務中心定位明確、相互協調與協作，保證雙向轉診的順利實施。

3.2.2擴大不同等級醫療機構收費差距和個人負擔比例[11]

本市不同級別醫療機構的起付線、自付比例差別不太大，目前上海市在社區衛生服務中心與二、三級醫院個人負擔比例只有5%~15%的差距，對患者幾乎不構成大的影響，且患者就醫自由度非常大[12]，故導致參保對象看淡醫保政策，就醫時往往選擇綜合性大醫院。因此，醫療保險是實施雙向轉診的經濟基礎，可以更好地利用醫療保險經濟杠桿作用來實現，如個人在社區就診的費用基本上由醫療保險支付，擴大不同等級醫療機構收費差距和個人負擔比例[9-11]，對于通過社區有效轉診且在二、三級醫院就診的參保對象個人負擔比例可適當下調[11]。通過經濟杠桿的形式引導參保對象在社區進行常見病、慢性病的診治、隨訪。

3.2.3醫療保險費的繳納和待遇有差別

以上海為例，分為城鎮職工基本醫療保險、小城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及市民社區醫療互助幫困等。2007年12月8日頒布的《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》第八條指出：參保人員（除中、小學生和嬰幼兒以外）可以在全市的社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫院就醫。且轉診一次有效期為3個月，超過時間需要再次進行轉診。參保患者若要建立家庭病床，只有城鎮職工基本醫療保險的參保對象才能建床，其他類型的參保對象則不能在社區建立家庭病床，這也在一定程度上限制了參保對象因慢性病需要在社區建立家庭病床的需求，使政府實事工程難以完全實現。建議擴大參保對象醫療保險的參保待遇，改革個人賬戶[11]，使每位參保對象都能在門診、住院和建立家床時使用醫療保險。

3.2.4治療（配藥）和檢查有差別

社區實行基本藥物制度，與二、三級醫院的藥物不同步[1]，需要衛生行政部門、醫療保險部門等多方參與，制定措施，確保在二、三級醫院病情平穩的患者在社區能配到相同的藥物，減輕患者的醫療負擔。

3.2.5信息系統為重要支持平臺

目前，全國尚未有統一的居民電子健康管理系統，上海市的部分醫療機構采用電子病歷管理系統，但由于不同的支持服務軟件公司采用不同的信息服務平臺，致使醫生工作平臺也不盡相同。希望能設立統一的居民電子健康管理系統，存儲居民的基本信息、就診記錄及實驗室檢查數據，當患者就診時，醫務人員彼此之間能調閱相關信息，二、三級醫院的醫生能得到患者較全面的基礎資料，社區醫生能獲得患者轉診后的診斷和治療情況[13]，以實現資源共享[14]、提高患者執行醫囑的依從性[15]和治療連續性[10]。同時也可避免上轉容易、下轉難的局面。

3.2.6社區衛生服務中心服務能力有待提升

社區衛生服務中心設備有限，輔助檢查手段欠缺，同時社區衛生服務中心的醫務人員數量、技術水平、服務意識也有待提高。這可以通過加大對社區衛生服務中心的資金投入，提高在職稱、福利等方面的待遇，留住衛生醫技人員。加強人才隊伍建設，加強全科醫師與專科醫師之間的交流學習，進一步加強縱向資源整合利用，使全科醫師今后轉診患者時能清楚地知道該轉到哪家醫院、哪個科室、哪位醫生處，使患者得到更有效的治療。

3.2.7加大宣傳力度，實施社區首診和分級診療制度

有的學者認為全科醫師首診制度是實現雙向轉診的有效途徑[3]，上海的全科醫生需經過轉崗培訓和規范化培養等途徑，使在職的醫師和應屆畢業生接受全科系統學習。通過各種宣傳途徑，擴大雙向轉診的知曉度[16]，逐步形成“小病在社區，大病進醫院”，這樣可以將大部分患者留在社區，有效地緩解“看病難”。分級診療制度可以成為雙向轉診的有效途徑之一。

雙向轉診是今后醫改的發展方向，通過雙向轉診，可以有序引導患者就診，合理的分配和使用醫療資源，保障居民的基本醫療需求，減輕居民的醫療負擔，進一步推動家庭醫生“健康守門人”的制度和完善分級診療制度。

參考文獻

[1]劉運杰, 王艷紅, 張智勇, 等. 三級醫院與社區醫院住院患者雙向轉診路徑初探[J]. 中國全科醫學, 2010, 13(7): 701-703.

[2]楊金祿, 李萍, 李永健. 上海市嘉定區真新社區衛生服務中心雙向轉診現狀及思考[J]. 中國全科醫學, 2012, 15(19): 2247-2249.

[3]李肖肖, 杜雪平. 我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策[J]. 中國全科醫學, 2008, 11(19): 1731-1734.

[4]梅詩曄. 臺灣、新加坡的雙向轉診制度及啟示[J]. 醫學與哲學, 2013, 34(12): 70-72.

[5]任曉, 李君榮. 新醫改下的雙向轉診新問題與對策[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(4): 44-46.

[6]張躍紅, 劉麗紅, 劉帆, 等. 區域醫療衛生服務共同體創新模式下社區與綜合醫院雙向轉診示范應用研究[J]. 中國全科醫學, 2009, 12(7): 561-563.

[7]梁娟芳, 劉越澤. 病人對雙向轉診的知曉率及意愿的分析[J]. 中華醫院管理雜志, 2010, 26(4): 293-295.

[8]盧楊, 張鷺鷺, 歐崇陽, 等. 醫院與社區"雙向轉診"機制研究[J]. 中國全科醫學, 2007, 10(11): 939-941.

[9]張宇, 肖十力, 張拓紅, 等. 社區衛生服務機構與醫院雙向轉診實現途徑和管理辦法的研究[J]. 中國全科醫學, 2002, 5(2): 123-125.

[10]蔣景春, 揚世昌. 北京市宣武區社區衛生服務雙向轉診機制初探[J]. 中國全科醫學, 2002, 5(1): 35-37.

[11]李躍平, 吳涵梅. 醫療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究[J]. 中國全科醫學, 2011, 14(4): 367-369.

[12]楊國平, 陳敏生, 賴偉. 上海市松江區雙向轉診實施現狀及對策研究[J]. 上海交通大學學報(醫學版), 2010, 30(5): 585-588.

[13]馬亞楠, 何欽成. 社區全科醫生首診制是實現雙向轉診制的有效途徑[J]. 中國衛生經濟, 2007, 26(3): 27-29.

[14]張躍紅, 劉帆. 基于信息技術平臺支撐下的社區與綜合醫院雙向轉診新模式研究[J]. 中國全科醫學, 2008, 11(19): 1736-1738.

[15]劉梅, 陳金華, 彭曉明. 社區衛生服務機構與醫院實施雙向轉診的意義及建議[J]. 中國全科醫學, 2004, 7(1): 38-39. [16]杜學禮, 鮑勇. 基于"健康守門人"構建雙向轉診機制的對策研究[J]. 中國全科醫學, 2010, 13(31): 3503-3506.

收稿日期：（2015-04-30）

*通訊作者：滕斌。E-mail：15802115512@139.com

中圖分類號：R197

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2015）24-0013-04