急性缺血性腦卒中3個月預后相關影響因素

許曉敬，韓 凝，賈陽娟，賈艷麗，李美錫，王建華＊

（1.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊050017；2.河北省人民醫院神經內科，河北 石家莊050051）

腦卒中因其高患病率、高致殘率及高病死率嚴重威脅著公眾的健康［1-3］，腦卒中分為缺血性和出血性兩種，缺血性卒中占70%～80%，是腦卒中最常見的類型［4-5］。雖然腦卒中預后的研究多有報道，但結果并不一致，仍是神經科學界十分關心的問題。本研究采用基于醫院的前瞻性卒中登記研究，探索缺血性腦卒中患者短期預后及其相關影響因素，以期為急性缺血性卒中的治療及二級預防提供指導，最終達到改善患者預后，提高其生活質量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月1日—2014年12月5日在河北省人民醫院神經內科連續登記的住院急性缺血性腦血管病患者208例，根據納入及排除標準選擇符合條件的患者163例，男性105例，女性58例，年齡41～90歲，平均（62.93±11.01）歲。改良 Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務；3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；4分：重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求；5分：嚴重殘疾，臥床、失禁，要求持續護理和關注。根據3個月隨訪，mRS 0～2分為預后良組114例，mRS 3～5分為預后差組49例。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：①1周內發病的腦梗死（包括首發及再發），符合1989年WHO腦卒中的診斷標準，即急性起病，局灶性神經功能缺損（少數為全面性神經功能缺損），癥狀和體征持續24h以上（或在24h內死亡），排除非血管性病因，并經頭顱CT或MRI證實；②年齡＞40歲；③家屬同意且簽署知情同意書；④具備出院mRS及隨訪mRS數據。排除標準：①短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）患者；②出血性卒中患者；③缺乏出院mRS及隨訪mRS數據的患者；④其他醫院的轉診患者。

1.3 觀察指標及其相關定義 比較2組性別、年齡、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、肥胖、吸煙史、飲酒史、復發卒中、高脂血癥史、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、TIA病史、卒中家族史等?；颊叱鲈?個月后，通過電話隨訪其mRS得分，以評估其功能預后情況。對2組進行人口學資料、臨床資料及相關危險因素的單因素和多因素分析。復發卒中定義為本次卒中發病前有通過影像學確診的卒中病史（包括缺血性與出血性）。NIHSS評分評估根據本機構規定由統一規范化培訓的神經內科醫師進行，使用中文NIHSS版本。體質量指數（body mass index，BMI）＝體質量（kg）／［身高（m）］2，BMI＞25定義為肥胖［6］。吸煙的定義：到確診時為止患者一直吸煙（超過5年，≥5支／d）或已戒煙但未超過5年。飲酒的定義：幾乎每日飲酒，平均每日飲白酒超過50g，時間＞1年。高脂血癥史的定義：采用2003年美國成人脂代謝控制目標Ⅲ提出的最新血脂標準，以總膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.2mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥2.6 mmol／L，高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.0mmol／L，三酰甘油（triglycerides，TG）≥2.3mmol／L為血脂異常指標，具有以上任何一項者為高脂血癥。高血壓病史：既往確診且目前在服用降壓藥物，或急性期（1周）后采用2011年WHO確定的標準，即至少2次測量收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張≥90mmHg。糖尿病史：既往確診且目前正在應用降糖藥物，或采用2011年WHO修訂的標準，即急性期后至少2次檢測空腹血糖≥7.0mmol／L，或任意時刻血糖≥11.1mmol／L，或經糖耐量試驗明確診斷者。心房顫動病史的定義：指患者既往有明確陣發性心房顫動病史，或本次發病后心電圖或心電檢測證實。TIA史的定義：有顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，持續＜24h（多數＜1h），沒有急性腦梗死的證據，符合1995年第四屆腦血管病學術會議的標準。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的應用t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-WhineyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；應用多因素Logistic回歸分析缺血性腦卒中預后不良的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組缺血性腦卒中3個月預后相關影響因素比較 預后差組年齡高于預后良組，NIHSS評分高于預后良組（均P＜0.01）；預后差組復發卒中比例較預后良組高（P＜0.05）；2組性別、肥胖、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、卒中家族史、TIA病史、心房顫動、入院距發病時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中3個月預后相關影響因素比較Table 1 Comparison of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis between two groups

表1 （續）

2.2 Logsitic回歸分析 以患者預后良差為因變量，以年齡、入院距發病時間、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動史、復發卒中、飲酒史、NIHSS評分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、高脂血癥及NIHSS評分是缺血性腦卒中預后不良的影響因素（P＜0.05），高齡、有高脂血癥病史和病情嚴重的患者預后不良，且NIHSS評分越高，患者預后不良的風險越高，但復發卒中不是預后不良的危險因素（P＝0.060）。見表2，3。

表2 Logistic回歸變量含義及賦值說明Table 2 Implication and assignment of Logistic regression variables

表3 急性缺血性腦卒中3個月預后相關影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis

3 討 論

腦卒中是世界范圍內導致死亡的第二大原因，也是導致患者長期殘疾的主要原因之一，給社會和家庭帶來了沉重的負擔［1］，因此腦卒中患者的預后問題引起了社會的廣泛關注。目前，國外針對腦卒中的預后問題已做了大量研究，證明許多因素與其預后密切相關［7-9］，而國內對于腦卒中預后的相關研究相對較少，且很多研究并未區分出血性腦卒中與缺血性腦卒中，但兩者的預后及其影響因素不盡相同。本研究立足于缺血性卒中，探討其短期預后的相關影響因素，相對于未區分腦卒中分型的研究來說，結果更具有科學性和說服力。

國外研究發現，年齡是腦卒中患者預后不良的主要影響因素，年齡越高患腦卒中的危險性越大，其預后不良的概率更高［10-12］。本研究結果與國外報道一致，年齡是急性缺血性腦卒中患者預后不良的危險因素，年齡高者預后較差。其原因可能是隨著年齡的增高，身體機能逐漸退化，血管危險因素逐漸增多，免疫功能減低等，導致其他血管事件及各種并發癥的發生增高，從而對腦卒中患者的預后造成一定程度上的影響。TC、TG、LDL-C、HDL-C等血脂異常，已被證明與缺血性腦卒中患者的預后密切相關［13］。高脂血癥患者容易發生動脈粥樣硬化，進而造成動脈管腔狹窄或閉塞，從而增加再次發生腦栓塞或腦梗死的風險，所以患有高脂血癥的腦卒中患者預后不良的可能性更高。本研究單因素分析顯示，預后差組與預后良組高脂血癥差異無統計學意義，但在多元Logistic回歸分析中顯示高脂血癥是急性缺血性腦卒中患者預后不良的影響因素。NIHSS評分廣泛應用于評價腦卒中嚴重程度及預測腦卒中患者預后，具有較高的敏感度和特異度［14-15］。有研究表明，基線NIHSS評分越高，患者預后不良的可能性越高［10，16］。本研究結果顯示，預后差組NIHSS評分中位數較預后良組高，Logistic回歸分析結果顯示NIHSS評分為急性缺血性腦卒中患者預后不良的影響因素，與多數文獻報道一致［14-16］。

多數研究認為，與首次卒中相比，復發卒中顯著增加腦卒中患者的致殘率和致死率，給患者和家庭帶來的困擾和經濟負擔增大。但是也有研究表明，復發卒中不是影響卒中患者急性期后康復環境下短期功能預后的因素［17］。本研究結果顯示，預后差組與預后良組相比，復發卒中率更高（P＝0.027），而在多因素Logistic回歸分析階段未得出復發卒中為急性缺血性卒中患者預后不良影響因素的結論（P＝0.06）。其原因可能是樣本量較小，且失訪率較高；此外，也可能與患者發病距入院時間長相關；同時患者的預后也受到患者家庭條件及生活環境的影響，也可能會使研究結果有一定的偏差，而本研究未進行這些因素的研究，結論具有一定局限性。本研究中雖然有部分患者失訪，給研究工作帶來了困難，但是我們的研究時間跨度相對較大，一定程度上彌補了這一缺陷，且我們的卒中數據庫制定了詳細的設計方案，并對研究人員進行了統一的規范化培訓，保證了資料收集的準確和真實，使得本研究結果具有較高的可靠性。

本研究結果表明，年齡、高脂血癥及NIHSS評分是急性缺血性腦卒中預后不良的影響因素。提示臨床醫師應注意高齡對患者預后的影響，重視控制高脂血癥等一、二級預防，預防和積極治療重癥患者的并發癥，從而提高患者卒中后生活質量和預后，降低遺留殘疾。

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