非高密度脂蛋白膽固醇對2型糖尿病并發急性心肌梗死患者預后的影響

陳艷梅，洪小茜，武云濤，關 群，裴志勇，冬 蘭

（1.中國人民解放軍北京軍區總醫院干一科，北京100700；2.中國人民解放軍第二炮兵總醫院禮士路門診部，北京100820）

急性ST段抬高性心肌梗死（acute st-elevation myocardial infarction，STEMI）是嚴重的心血管事件，嚴重威脅人類健康和生命［1］。評價全球急性冠狀動脈事件注冊（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）是一項前瞻性、國際性、多中心的急性冠狀動脈事件注冊研究，出院風險評分是評估急性冠狀動脈綜合征患者出院后長期預后的有力工具［2］。糖尿病患者的血脂代謝紊亂等心血管危險因素已被重視并日益規范，但血脂的科學維護和管理需要進一步探討。本研究著眼于血脂代謝、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C）及 NHDL-C／載脂蛋白 A（apolipoprotein A-Ⅰ，ApoA-Ⅰ）比值對糖尿病并發STEMI預后的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2013年11月在中國人民解放軍北京軍區總醫院住院的非心力衰竭STEMI患者93例，就診時間均在發病12h內，均給予急診冠狀動脈造影檢查，根據病情需要選擇不同的治療方案。入選標準：缺血性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油無效；血清肌鈣蛋白I超過正常上限；心電圖相鄰2個導聯或多個導聯新的ST段抬高，胸導聯≥0.2mV，肢體導聯≥0.1mV；發病12h以內；經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后心肌梗塞試驗性溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流達到Ⅲ級。排除標準：肺栓塞、嚴重肝腎功能不全、瓣膜疾病、急性心包炎、縮窄性心包炎、慢性阻塞性肺疾病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、甲狀腺疾病、結締組織疾病、腫瘤及血液病、急性腦血管病。2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）的診斷按WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準。據此將93例患者分為STEMI并發T2DM組（糖尿病組）36例，男性21例，女性15例，年齡52～76歲，平均（65.8±9.7）歲；未并發T2DM 組（非糖尿病組）57例，男性35例，女性22例，年齡50～74歲，平均（63.6±10.2）歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 相關檢查 收集患者病史，體格檢查，并于冠狀動脈造影前、次日晨空腹及出院前抽血檢測肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、ApoA-Ⅰ、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、糖化血紅蛋白、血常規、凝血功能等指標。計算體質量指數（body mass index，BMI）。NHDL-C＝TC-HDLC，計算NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值。床旁做全導聯心電圖、心臟超聲檢查。

1.2.2 冠狀動脈病變程度判定 采用Gensini評分系統，根據病變血管部位給予不同的權重系數：左主干病變×5；前降支近段、回旋支近段病變均×2.5；前降支中段病變×1.5；右冠狀動脈、前降支遠段、對角支、左心室后支、鈍緣支病變均×1；其他病變×0.5。根據血管狹窄程度：狹窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分別計1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后評分為各分支血管評分之和。

1.2.3 GRACE危險評分 GRACE風險評估系統［3］的8個變量指標包括年齡、收縮壓、心率、心肌酶升高、入院前心臟停搏、ST段下移、Killip分級、血肌酐水平。依據患者臨床資料作出院前危險評分，最后各變量積分相加：≤108分為低危組，共32例；109～140分為中危組，共37例；＞140分為高危組，共24例。積分越高預后越差。

1.3 統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床指標比較 糖尿病組Gensini評分、GRACE評分、LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病組（P＜0.05或＜0.01），HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病組（P＜0.05）；2組TC、TG差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床指標比較Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

表1 2組臨床指標比較Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

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2.2 2組預后比較 2組均給予規范治療及嚴格隨訪1年。糖尿病組非致死性心肌梗死發生率、不良心血管事件發生率、因不良心血管事件再住院率明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）；2組死亡發生率差異無統計學意義。見表2。

表2 2組隨訪期間不良心血管事件發生情況比較Table 2 Comparison of adverse cardiovascular events during follow-up in two groups （例數，%）

2.3 預后危險因素分析 以GRACE危險評分（1＝≤108分，2＝109～140分，3＝＞140分）為因變量，以性別（1＝男，2＝女）、年齡（連續變量）、TC（連續變量）、BMI（連續變量）、HDL-C（連續變量）、LDL-C（連續變量）、ApoA-Ⅰ（連續變量）、ApoB（連續變量）、NHDL-C／ApoA-Ⅰ（連續變量）、TG（連續變量）、肌酐（連續變量）、Gensini評分（連續變量）為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ、Gensini評分是影響糖尿病并發預后的危險因素，見表3。

表3 影響糖尿病并發急性心肌梗死患者預后危險因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors on prognosis in patients of T2DM with acute myocardial infarction

3 討 論

本研究結果顯示，糖尿病并發STEMI患者病變程度重，GRACE危險評分高，預后差；糖尿病組LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病組，而HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病組；且Logistic回歸分析顯示，ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ是影響糖尿病并發STEMI預后的危險因素。

急性心肌梗死是在原有冠狀動脈病變的基礎上發生的血供急劇減少或中斷，導致心肌急性缺血壞死［4-5］。如何從急性心肌梗死患者中快速識別高危患者，采取合理有效的治療方案，對改善患者的預后至關重要［6］。本研究采用GRACE危險評分是因為其應用范圍最廣，可較準確地評估急性冠狀動脈綜合征患者4年的病死率［2］。GRACE危險評分將患者分為低危、中危、高危組，評分越高，患者的危險程度越高，發生主要不良心血管事件的風險越大［7］，預后越差。另外，GRACE危險評分研究的人群源于多國的注冊研究，排除標準很少，在臨床的應用范圍更廣，而且其參數容易從一些常規檢查中獲得，很容易得出結論。

本研究結果顯示，2型糖尿病并發STEMI患者存在明顯的脂代謝異常，LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ明顯升高，HDL-C、ApoA-Ⅰ明顯降低。低HDL-C與血小板聚集、P選擇素表達和血小板白細胞聚集等呈負相關［8］。HDL-C可能有抗血小板活化的作用，血小板膜膽固醇和磷脂含量是血小板功能的主要影響因素，富含膽固醇的血小板膜微區介導了血小板活化的早期過程。成熟的血小板不合成膽固醇，血小板膜膽固醇和磷脂含量主要依賴于與血漿的交換。HDL-C能顯著降低巨核細胞和血小板膜膽固醇含量，降低血小板的活性［9］。同時，HDL-C對抗氧化修飾低密度脂蛋白膽固醇的血小板活化作用，降低血管內皮細胞中血小板激活因子的合成和釋放，減少骨髓中大體積血小板的生成，減少急性血栓的形成。所以，糖尿病患者低HDL-C增加了發生急性心肌梗死的風險，并且可能影響預后。

研究表明，包括NHDL-C／HDL-C比值在內的多個血脂比值較常規血脂指標可以更好地預測動脈粥樣硬化性心血管疾病的患病率及預后［10-11］。Waldman等［12］經過多中心、長達5年的研究得出結論HDL-C和HDL-C／ApoA-Ⅰ與胰島素抵抗呈負相關，提出低HDL-C和低HDL-C／ApoA-Ⅰ的糖尿病患者需要進行積極的生活方式干預和盡早使用藥物控制血糖。HDL-C降低可幫助盡早預測2型糖尿病，HDL-C通過增加膽固醇的逆向轉運提高胰島素的分泌，并衰減LDL-C和炎癥誘導β細胞的凋亡。Abbasi等［13］研 究 發 現 HDL-C 和 HDL-C／ApoA-Ⅰ是獨立于吸煙、飲酒以外的腎臟疾病和終末期血管疾病的危險因素。因此，急性心血管事件中評價血脂比值可能更有意義。體內TC經各種致動脈粥樣硬化TC顆粒進入大動脈內膜和HDL-C顆粒（主要是ApoA-Ⅰ）介導TC逆轉運平衡點。NHDL-C包含LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、中等密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（A）等機體內致動脈粥樣硬化顆粒，ApoA-Ⅰ是HDL-C顆粒上逆轉動脈粥樣硬化的關鍵配體，所以NHDL-C／ApoA-Ⅰ可以更全面評價體內致動脈粥樣硬化與抗動脈粥樣硬化的平衡情況。本研究結果顯示，糖尿病并發STEMI患者，HDL-C越低，NHDL-C／ApoA-Ⅰ越高，GRACE危險評分越高，預后越差。

急性心肌梗死患者應用他汀類藥物已經普及，但在糖尿病并發嚴重冠心病患者中，因并發多器官系統受累，各單項血脂指標及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值在內的指標危害作用容易被傳統危險因素或靶器官受損等危險因素掩蓋。糖尿病并發急性心肌梗死患者，盡管給予積極的治療，嚴格的隨訪，仍出現不良心血管事件，因此再住院率高，故糖尿病患者無論是否并發急性心血管事件，都應重視監控血脂的各項指標以及糖尿病患者低HDL-C、高NHDL-C／ApoA-Ⅰ等影響預后的剩余風險。如果能更科學地管理血脂，關注血脂及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值，或可進一步改善糖尿病并發急性心血管事件患者的預后。

本研究不足之處在于樣本量較小，希望在以后的研究中增加樣本量，進一步提高研究的可靠性。

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