γ干擾素釋放試驗診斷腹部結核病的價值

付建珍，蘇新元，趙鼎英，康雪娜，馬少華，周曉映

（1.河北省靈壽縣醫院急診科，河北 靈壽050500；2.河北省靈壽縣中西醫結合醫院內科，河北 靈壽050500；3.河北省胸科醫院結核內科，河北 石家莊050041）

結核病可以累及全身各個系統，結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）、腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核統稱為腹部結核病，而TBP占腹部結核病的31%～58%［1］，是目前最為常見的一種腹膜慢性炎癥。TBP常表現為腹腔積液、腹脹、腹部包塊，腹部結核病這些癥狀體征與惡性腫瘤癥狀、體征十分相似，臨床誤診率高。腹腔積液培養出結核菌是診斷腹部結核病的“金標準”，但陽性率非常低，且需要時間長；剖腹探查或腹腔鏡下獲取病理組織對診斷腹部結核病有很大意義，但手術創傷大，且有些因粘連嚴重形成“繭狀腹”，根本無法進入腹腔，因此尋找一種快速、方便、無創的診斷結核性腹膜炎的方法已成當務之急。結核感染T細胞斑點試驗（T cell spot for tubercuosis，T-SPOT.TB）在診斷結核病中的作用越來越受到人們的重視，有研究報道T-SPOT.TB對診斷肺結核及肺外結核具有較高的敏感度及特異度，優于常規的檢查方法［2-6］。本研究對其在診斷腹部結核病中的價值進行初步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2014年10月河北省胸科醫院及河北省靈壽縣醫院住院的腹部結核病患者58例為結核組，分別通過開腹探查術、腹膜穿刺術、腹腔鏡手術獲取病變組織，經病理明確診斷。男性23例，女性35例，年齡17～63歲，平均（57.0±5.1）歲；結核性腹膜炎38例，結核性腹膜炎合并腸結核5例，結核性腹膜炎合并輸卵管結核15例。非結核病為對照組34例，男性12例，女性22例，年齡20～61歲，平均（58.1±2.8）歲，其中患有非結核感染性滲出性腹腔積液14例，惡性腹腔積液20例（消化道惡性腫瘤14例，卵巢癌6例）。2組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 T-SPOT.TB 取靜脈血5mL，經枸櫞酸鈉抗凝，靜脈血經分離得到外周血單個核細胞，制備成濃度為2.0×106／mL的細胞懸液。細胞培養液作為陰性對照。植物血凝素作為陽性對照，以結核分枝桿菌特異度抗原-早期分泌抗原靶蛋白）和培養濾液蛋白作為刺激抗原。每孔加入含2.5×105個細胞的細胞懸液，將微孔板放在含5%二氧化碳的培養箱中培養18～20h；洗板后加入生物素標記的二抗，2～8℃反應1h，洗板，加入顯色底物液，常溫避光條件下顯色7min，去離子水沖洗終止反應，在通風處干燥培養板2～3h，顯微鏡下進行斑點計數。T-SPOT.TB試劑盒由英國Oxford Immunotec生產。判定標準：當空白孔內斑點數＜6時，實驗孔斑點數減去空白孔斑點數≥6，結果即為陽性；若空白孔斑點數≥6，實驗孔斑點數≥2倍空白孔斑點數，結果即為陽性。

1.2.2 結核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivatives of tuberculin，PPD）皮試 取受試者左前臂掌側下1／3處，皮內注入PPD 0.1mL，72h后測量注射部位浸潤硬結橫徑及垂直徑的平均值，浸潤硬結平均直徑＜5mm為陰性，≥5mm為陽性。

1.2.3 血清TB-Ab檢測 按試劑盒說明書操作，有一項弱陽性或二項均為弱陽性即認為陽性。

1.2.4 腹腔積液ADA測定 ADA試劑盒由北京世珍中拓生物技術有限公司提供，ADA活性檢測方法嚴格按照試劑盒操作說明進行，應用比色法檢測，陽性判斷標準：ADA≥45U／L。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.00統計軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各項檢測診斷腹部結核病敏感度比較 腹部結核病組共58例，均行T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測、PPD皮試，46例患者做了血清TBAb檢測，按照公式（敏感度＝真陽性／病例組例數）計算各種檢測的敏感度，結果T-SPOT.TB檢測的敏感度均高于腹腔積液ADA、PPD皮試和血清TBAb檢測，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同方法檢測腹部結核病的敏感度Table 1 Sensitivity of four methods in abdominal tuberculosis （例數，%）

2.2 各項檢測診斷腹部結核病特異度比較 對照組34例均行T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測，32例行PPD皮試，28例行血清TB-Ab檢測，按照公式（特異度＝真陰性／對照組例數×100%）計算各種檢測的特異度，結果T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測和血清TB-Ab檢測特異度均高于PPD皮試，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同方法檢測腹部結核病的特異度Table 2 Specificity of detecting tuberculosis in abdomen by four methods（例數，%）

2.3 各項檢測診斷腹部結核病陽性預測值比較為了評價陽性結果的正確性，按照公式［陽性預測值＝真陽性／（真陽性＋假陽性）×100%］計算陽性預測值，結果T-SPOT.TB檢測和腹腔積液ADA檢測陽性預測值均高于PPD皮試，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同方法檢測腹部結核病的陽性預測值Table 3 Negative predictive value of four methodsin diagnosis of abdominal tuberculosis（例數，%）

2.4 各項檢測診斷腹部結核病陰性預測值比較

為了評價陰性結果的正確性，按照公式［陰性預測值＝真陰性／（真陰性＋假陰性）×100%］計算陰性預測值，結果T-SPOT.TB檢測的陰性預測值高于PPD皮試和血清TB-Ab，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表4。

表4 不同方法檢測腹部結核病的陰性預測值Table 4 Negative predictive value of four methods in diagnosis of abdominal tuberculosis（例數，%）

3 討 論

腹部結核病包括結核性腹膜炎、腸結核、腸系膜淋巴結核、女性生殖器結核，常常表現為腹痛、腹腔積液、腹脹、乏力、消瘦、食欲不振、低熱、盆腹腔包塊。另外，結核性腹膜炎經常合并腸梗阻，女性生殖器結核常常合并不孕不育。由于腹部結核病臨床癥狀不典型、缺乏特異度，與肝硬化腹腔積液、腹膜腫瘤、腹腔腫瘤、卵巢癌等鑒別有一定困難，臨床缺乏簡便、準確、快速、廉價的方法。目前腹部結核病的診斷更多依賴于臨床經驗，大多依靠試驗性抗結核治療達到診斷目的，但常常造成漏診、誤診。

腹腔積液結核菌培養陽性是診斷腹部結核病的“金標準”，但其敏感度非常低，且周期長，臨床經常是結核菌培養還未出結果即開始行試驗性抗結核治療。腹腔鏡下行腹膜活檢，如病理發現干酪樣肉芽腫可確診結核性腹膜炎，但腹腔鏡檢查屬于有創操作，對腹膜有廣泛粘連者損傷盆腹腔臟器的風險很大，屬禁忌。另外，如果增厚的腹膜和腸管、大網膜粘連，即便開腹手術亦不能進入腹腔，無法獲取病理標本。以往常用的結核菌素試驗（PPD試驗），由于使用的純蛋白衍生物抗原成分與卡介苗及環境中的非結核分枝桿菌的抗原成分相同，易發生交叉反應，使PPD試驗假陽性高，特異度降低。本研究非結核病組共有32例行PPD試驗，13例出現假陽性，其診斷結核病特異度僅為59.38%，估計和我國實行卡介苗接種制度有關。另外，PPD試驗的敏感度受患者免疫力的影響，在免疫力低下的人群中，如老年人、兒童、孕產婦、慢性病及免疫缺陷病患者，其敏感度下降。本研究結核組58例行PPD試驗，34例陽性，敏感度僅為58.62%。結核抗體檢測診斷結核病敏感度不高，考慮與結核性腹膜炎發病機制是以超敏反應為主，血液中抗體較少，故檢出率低有關［5］。本研究血清TB-Ab診斷腹部結核病的敏感度僅為47.83%，可見結核抗體檢查意義不大。

腹腔積液ADA檢測在鑒別結核性積液與其他性質積液有較高的診斷價值，但也有文獻報道ADA診斷的敏感度或特異度偏低，本研究以45U／L為臨界值，診斷腹部結核病敏感度、特異度分別為70.69%和100.00%，與國內外報道基本一致［7］。

近年來T-SPOT.TB技術在診斷結核病方面受到國內外學者廣泛關注，其原理是機體受到結核桿菌抗原刺激后，其外周血單個核淋巴細胞產生結核特異性T淋巴細胞，T淋巴細胞再次遇到同類抗原時能產生γ干擾素。通過檢測γ干擾素濃度或進行結核感染T-SPOT.TB檢測，從單細胞水平檢測分泌γ干擾素的細胞數目，準確判斷機體是否存在結核感染。Cho等［8］報道外周血T-SPOT.TB檢測診斷結核性腹膜炎的敏感度為86%，特異度為67%。本研究結核組58例行T-SPOT.TB檢測，53例陽性，敏感度為91.38%；非結核病組34例行TSPOT.TB檢測，4例陽性，30例陰性，特異度為88.24%。與國內外報道基本一致［8-10］。本研究TSPOT.TB檢測診斷腹部結核病的敏感度（91.38%）明顯高于腹腔積液 ADA（70.69%）、PPD皮試（58.62%）和血清 TB-Ab（47.83%），差異均有統計學意義（P＜0.05）；T-SPOT.TB檢測診斷腹部結核的特異度（88.24%）、腹腔積液ADA檢測特異度（100.00%）和血清 TB-Ab檢測的特異度（89.29%）均較PPD皮試特異度（59.38%）高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本研究顯示對照組有11.76%（4／34）T-SPOT.TB檢測陽性，對于這些患者不除外潛伏性結核菌感染，需嚴密隨訪，以免誘發活動性結核病。而結核組有5例T-SPOT.TB檢測陰性，此5例患者腹腔積液均生長迅速，屬于結核菌急性感染期，可能與患者免疫力低下，出現假陰性有關。成金英等［11］報道一組結核病患者中，有3例為粟粒型結核病患者，其T-SPOT.TB檢測均為陰性。Cho等［12］報道，TSPOT.TB在結核性腦膜炎或粟粒型結核等急性結核菌感染者中，其敏感度僅為79%，說明T-SPOT.TB檢測可能受機體免疫力影響。陸迪雅等［13］曾報道，感染部位T-SPOT.TB檢測的監測，有望成為結核病高敏感度及特異度的臨床診斷方法。所以對于那些腹腔積液生長快，臨床可疑腹部結核病，但TSPOT.TB檢測陰性，且患者身體一般狀況差，可行腹腔積液T-SPOT.TB檢測，有望提高其敏感度。

本研究T-SPOT.TB檢測對診斷腹部結核病陽性預測值（92.98%）和腹腔積液ADA陽性預測值（100.00%）均高于PPD皮試的陽性預測值（72.34%），T-SPOT.TB檢測對診斷腹部結核病陰性預測值為85.71%，較血清TB-Ab陰性預測值（51.02%）和與PPD皮試陰性預測值（44.19%）高（P＜0.05），與腹腔積液ADA陰性預測值（66.67%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明如果T-SPOT.TB檢測陰性，對排除腹部結核病更有意義，但T-SPOT.TB檢測陰性也不能完全排除結核菌感染，本研究結果顯示有8.62%（5／58）的腹部結核病T-SPOT.TB檢測陰性，所以還要依賴于其他實驗室檢查、抗結核試驗性治療及患者的臨床表現、癥狀、體征。

總之，T-SPOT.TB檢測在腹部結核病診斷方面具有較高的敏感度、陽性預測值和陰性預測值，但T-SPOT.TB檢測尚不能完全鑒別結核病是活動性、陳舊性或潛伏性，需密切結合臨床，必要時盡早給予試驗性抗結核治療。

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