腰神經后內側支阻滯對減輕椎間孔鏡下TESSYS技術髓核摘除術中疼痛的作用

張 凱，張 為，徐佳欣，張 鑫，王海旭，高 磊

（河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊050051）

傳統腰椎后路手術常造成術后下腰痛、椎旁肌萎縮［1-2］、術后瘢痕生長、出血多等并發癥。微創技術的應用極大程度上克服了上述弊端［3］。Yeung等［4］提出經安全三角進入椎間盤內髓核摘除（yeung endoscopic spine system，YESS）技術，Hoogland等［5］以此基礎改良并提出經椎間孔脊柱內鏡系統技術 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），通過椎間孔成形術擴寬工作區域，于椎管內直接神經根減壓，可治療YESS技術操作困難的旁中央型、脫出型椎間盤。但是，該技術對某些患者操作困難，如椎間孔狹小、突出髓核位于椎管中央、髂嵴過高等。隨后全內窺鏡從棘突與椎弓根內側的椎板間隙進入椎管，克服了上述困難。但是無論何種微創術式，為防止由于非直視下通道置入所造成的神經根損傷，術中必須局部麻醉，患者保持意識清醒，通過患者術中出現下肢放射痛，判斷操作是否引起神經根卡壓或損傷。因此，鎮痛效果欠佳，術中反復穿刺、絞刀切除上關節突、患者精神緊張等帶來的劇烈疼痛，常導致患者難以配合術者操作，甚至放棄微創手術治療。尤其由于關節囊等多處疼痛激發點，使術者對于疼痛來源判斷困難。局部強化鎮痛相當必要。有研究曾應用腰椎后內側支阻滯來減輕來自于椎間關節的局部疼痛，同時阻滯感覺神經，大大降低腰部肌肉疼痛［6-7］。本研究將此方法應用于TESSYS技術髓核摘除的術中鎮痛。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年6月我院收治的單節段單側腰椎間盤突出癥患者60例，其中病變節段L4～533例，L5～S127例。納入標準：①持續性腰痛伴下肢痛，病史半年以上，且嚴格非手術治療無效；②腰椎MRI T2加權像示病變椎間盤低信號伴有椎間盤突出；③影像與體格檢查神經定位相符；④影像檢查無椎間盤炎癥、脊柱畸形、腫瘤、腰椎不穩及滑脫；⑤術前碘過敏實驗陰性，無麻藥過敏史；⑥排除抑郁癥等精神心理因素［8］及心房纖顫［9］等嚴重內科疾病。所有病例隨機分為A1組（15例），男性6例，女性9例，年齡17～30歲，平均（24.13±4.12）歲，病程（0.98±0.34）年，術前1%利多卡因阻滯患側單節段腰椎后內側支；A2組（15例），男性12例，女性3例，年齡17～35歲，平均（24.20±3.75）歲，病程（0.97±0.28）年，1%利多卡因阻滯患側相鄰雙節段；A3組（15例），男性9例，女性6例，年齡17～28歲，平均（23.80±3.21）歲，病程（1.00±0.28）年，1%利多卡因阻滯患側相鄰三節段；B組（15例），男性8例，女性7例，年齡17～30歲，平均（23.27±3.79）歲，病程（0.99±0.26）年，患側相鄰三節段注射等量9%生理鹽水。4組間性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者取俯臥位，胸腰部墊弓形軟墊。C形臂下先定位手術節段椎弓根投影，再定位椎弓根外側緣和同側橫突上緣，其交點即為阻滯術體表進針點（圖1）。克氏針定位病變節段椎間盤下緣與對角線的體表投影，此角為椎間盤鏡進針窗；同時標記至棘突中線距離線，此為椎間孔鏡的進針選擇點（圖1）。

1.2.2 腰椎后內側支阻滯 應用1%利多卡因逐層浸潤麻醉。根據Lloyd等［7］的描述，穿刺針于椎弓根體表投影處進針，抵達關節突外緣與橫突根部上緣交界點；進針深部不應超過椎弓根根部（圖2，3）。進針過程中如出現患者下肢疼痛癥狀，改變進針角度。回抽無腦脊液后，注入局部麻醉藥。拔針后，觀察患者有無體溫升高、顏面潮紅、頭暈惡心等不良癥狀。

圖1 術前定位圖A.腰后內側支阻滯標記線；B.椎間孔鏡通道標記線；C.椎間孔鏡安全線；D.腰神經后內側支阻滯術及椎間孔鏡手術體表標記Figure 1 The marking illustration before surgery圖2 術中操作圖A.正位像中穿刺針位于橫突跟部與椎間關節外側緣；B.側位像中穿刺針位于關節突后方；C.椎間盤造影；D.染色病變椎間盤；E.取出病變椎間盤Figure 2 The illustration of process during surgery圖3 腰后內側支示意圖Figure 3 The illustration of lumbar posteromedial branch nerve

1.2.3 椎間孔鏡手術 封閉后根據Hoogland等［5］的描述，沿術前體表定位的病變間隙線，L3～4旁開中線10cm，L4～5為12cm，L5～S1取14cm。X線側位下與終板平行。穿刺針給予20～30°水平角及適當頭傾角，穿抵病變椎間盤。X線下針頭位于椎弓根內側緣及椎體后下角，椎間盤內注入碘海醇與亞甲藍9∶1混合液約2mL。X線下可見椎間盤染色并誘發疼痛。皮膚開一長約1cm切口，沿導絲向小關節突方向逐級插入導桿、導管、環鋸，旋轉去掉關節突增生骨質及部分上關節突，擴大椎間孔。取出環鋸，放置工作通道。鏡下摘除突出髓核及椎間盤內藍染退變組織，徹底松解神經根。取出通道，壓迫止血，敷料貼附，手術結束。

1.3 術后處理 術后3d給予神經消腫、止血藥物，術后2d帶腰圍下地功能鍛煉，術后3個月內避免持重物、久坐久站。

1.4 療效評價 采用可控性較佳的視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）及改良 Macnab腰背痛手術評定標準［10］評估手術療效。優：癥狀完全消失，恢復原來工作及生活；良：輕微癥狀，活動輕度受限，工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作及生活；差：治療前后無差別，甚至加重。將評分優與良歸為滿意，計算滿意率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結 果

60例患者全部由1名高年資醫師順利完成手術，2名醫學實習生記錄數據并取均值。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后1、3、6、12個月至末次隨訪。術后癥狀明顯好轉，無1例出現手術并發癥及復發。

4組術前VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；A1、A2、A3組術中 VAS評分、術后 VAS評分、透視次數、通道時間、手術時間低于B組，A3組低于A1、A2組，A2組低于A1組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組改良Macnab手術滿意率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

術后愿意再次行此種手術患者A1組3例，A2組6例，A3組10例，B組3例。

表1 4組各指標比較Table 1 Indexes comparison among four groups（n＝15±s）

表1 4組各指標比較Table 1 Indexes comparison among four groups（n＝15±s）

＊P＜0.05與A1組比較 ＃P＜0.05與A2組比較 △P＜0.05與A3組比較（q檢驗）

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3 討 論

研究發現，L1～4脊神經后支從椎間孔穿出后分為內側支、外側支，外側支進入骶棘肌。內側支發出3段分支：其一位于橫突間韌帶與下位椎體上關節突之間，分支至關節囊；其二沿椎板后側下行，穿行于雙側椎旁肌及韌帶，止于后正中線皮下；其三位于下位椎體的關節囊內側上部。L5后內側支位于骶骨上關節突外側緣，斜向內下走行，支配L5關節囊、椎旁肌及韌帶。每個后內側支支配同側及下位椎間關節，每個椎間關節接受2個以上后內側支支配［6，11］。后內側支在腰部疼痛中具有重要影響［12］。后內側支于橫突根部，由于脂肪組織稀少，易受骨性纖維管狹窄、椎體不穩、關節突增生等引起的壓迫致腰部疼痛。同側椎間關節突體表投影連線為標準，連線內側的疼痛可診斷為后內側支性疼痛。

Hoogland等［5］改良脊柱微創YESS鏡，設計一套包含“髓核摘除、射頻消融、纖維環成形、灌洗”的廣角TESSYS，通過“由外向內”于椎管內切除旁中央型、外側型突出椎間盤，可探查硬膜外間隙、神經行走根及出口根松解情況。具有減少手術瘢痕生長、無需全身麻醉、減少醫源性神經損傷、腰椎后側棘突復合體損傷少、直接椎間盤切除的優點［13］。但是術中難以忍受的疼痛成為手術失敗的重要原因［14］。術中疼痛首先由于術中采用局部麻醉鎮靜，麻醉程度淺，患者術中精神緊張，加強了對于疼痛的敏感度。但局部麻醉操作可以觀測到刺激神經根的下肢放射痛，避免了非直視下操作對于神經根的醫源性損傷和并發癥。盲目地為了解決術中疼痛加強麻醉深度，將導致不可估量的后果。其次術中反復穿刺操作，刺激淺表皮神經及深部腰部神經感覺支，引起劇烈疼痛。熟悉手術操作及解剖入路可以大大減少疼痛。最后，由于TESSYS鏡需要逐級環鋸擴寬椎間孔，術中特制換鉆切削部分上關節突及增生骨性組織時產生的剪切力及壓迫，刺激腰椎后支橫突出口處產生劇烈疼痛［15］。患者常主訴疼痛劇烈難忍并且沿臀部放射，易于與神經根放射痛相混淆，影響術中患者配合及通道置入。目前國內對于TESSYS鏡術中疼痛解決方法的文獻研究較少。

Mcculloch［6］指出來自于關節突的疼痛可以通過射頻消融該部位的腰椎后內側支來緩解。但是神經消融后失神經作用，常導致術后瘢痕致腰部僵硬［16］。Birkenmaier等［17］通過對照研究發現腰椎后內側支阻滯比一般阻滯具有鎮痛效果好、并發癥少的特點。因此，本研究僅于TESSYS手術中對患側行腰椎后側支阻滯，結果顯示A1、A2、A3組術中術后VAS評分、透視次數、通道置入時間及手術時間與B組患者比較顯著降低（P＜0.05），A3組上述各項指數降低更加明顯（P＜0.05），術后改良Macnab手術各組滿意率差異無統計學意義。B組中少數患者術中疼痛減低，可能與患者對于阻滯術的鎮痛有良好的心理預期有關。從椎間關節與橫突根部交匯處注射，可以較恒定作用于后內側支行走的骨性管道［11］。由于一個關節受2個以上內側支支配，因此以手術節段為中心的相鄰三節段內側支阻滯具有更好效果。術中行后內側支阻滯術，可以大大降低患者術中因穿刺、切削關節突時劇烈疼痛，更好配合手術并獲得手術滿意。同時，阻滯了腰部感覺神經，可以提高局部皮膚疼痛閾值，確定疼痛來源是穿刺還是神經受損所引起，明確疼痛性質，有利于術者對疼痛來源的判斷。最后，由于疼痛減輕使患者配合，術中通道置入時間大大縮短，手術時間也因此減少。因此，腰神經后內側支阻滯對椎間孔鏡手術起到鎮痛、明確疼痛性質、利于手術配合的作用。

本研究患者術后半年隨訪，無手術并發癥及術后復發。據報道腰椎后內側支阻滯可出現迷走神經障礙綜合征［17］，但是作者在術后30min觀察患者有無滿紅、大汗、呼吸急促等不良反應，有效避免迷走神經并發癥。對于術中可能出現神經根損傷，可通過術中C形臂透視使進針點位于關節突外緣避免此并發癥。

綜上所述，TESSYS術前患側應用經皮腰椎后內側支阻滯術，有助于減少術中切削關節突、穿刺時疼痛，有利于患者配合，減少術中透視、置入通道時間及手術時間。但是由于病例較少、隨訪時間短，結果具有局限性，仍需大樣本長期隨訪來進一步驗證。

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