舒肝片對肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者心率變異性的影響

張 華，馮 紅＊，郝慧斌，柴雪姣，谷春芳，高琳輝

（1.河北省石家莊市第二醫院內分泌科，河北 石家莊050051；2.河北省石家莊市第一醫院內分泌科，河北 石家莊050011；3.河北省石家莊市第二醫院醫務科，河北 石家莊050051）

據統計，我國糖尿病發病人數已居全世界首位［1］，糖尿病胃輕癱發病率也逐年上升，成為糖尿病常見的慢性并發癥之一。最新的研究表明，74.4%的1型糖尿病患者合并胃輕癱［2］，如何早期發現和治療胃輕癱是目前亟待解決的問題。本研究觀察肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者應用舒肝片前后的心率變異性（heart rate variability，HRV），探討此類患者HRV特點及舒肝片的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月河北省石家莊市第二醫院收治的肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者120例，根據隨機數字表分為2組。觀察組65例，男性30例，女性35例，年齡47～73歲，平均（62.6±3.9）歲，體質量指數30.5～32.0，平均31.2±0.5；血糖10～12mmol／L，平均（10.6±0.5）mmol／L，糖尿病病程5～9年，平均（7.6±1.2）年。對照組55例，男性29例，女性26例，年齡45～78歲，平均（61.2±4.2）歲，體質量指數31.0～32.5，平均31.9±0.5；血糖9～11mmol／L，平均（10.2±0.3）mmol／L，糖尿病病程6～8年，平均（6.9±0.7）年。2組性別、年齡、體質量指數、血糖和病程差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

本研究均經患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：所選患者均符合2型糖尿病合并胃輕癱西醫診斷標準及肥胖標準，相關標準制定參照“糖尿病中醫防治指南”［3］：①患糖尿病5年以上；②惡心、嘔吐、早飽、餐后腹脹、腹痛等癥狀；③鋇餐示胃收縮無力，排空速度遲緩＞6 h；④體質量指數≥30為肥胖。中醫辨證：①主癥為胃脘脹滿或脹痛、脅肋脹痛、噯氣、泛酸；②次癥為胸悶、食少、大便不暢、兩肋刺痛；③舌脈為舌質紅、苔薄白、脈弦。具備上述主癥2項，并應兼具次癥2項以上，結合舌脈即可診斷。排除標準：所有患者均排除器質性胃腸道疾病或者消化系統疾病所致胃腸道癥狀。

1.3 治療方法 2組均在飲食、運動基礎上，根據血糖情況，口服降糖藥物或者注射胰島素，空腹血糖控制在7mmol／L，觀察組加服舒肝片（北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠，批準文號Z11021357）4片（2.4g），飯前15min口服，每日3次；對照組不加服任何藥物。2組療程均為30d。

1.4 觀察指標及療效判斷 治療結束后2組均空腹8h以上，抽取空腹肘靜脈血5mL檢測空腹血糖，進食（患者均為肥胖體型，住院期間均為輕體力勞動，每天熱量為20kJ／kg，計算每日總熱量，三大營養物質熱量分配即碳水化合物熱量60%，蛋白質15%，脂肪25%，按1／3、1／3、1／3分配一餐熱量）后檢測餐后2h血糖。2組均使用由美國MGY公司生產的24h動態心電圖計算機軟件進行分析，在日常自活動條件下連續記錄24h的心電信號，進行下列指標分析：①時域指標：全部竇性心搏RR間期（standard diviation of NN intervals，SDNN）＝總體標準差，心率變異的迷走活性（root mean square of successive RR difference，rMSSD）＝正常相鄰心動周期差值的均方的平方根。②頻域指標：低頻功能（low frequency，LF），高頻功能 （high frequency，HF），LF／HF代表迷走-交感神經的平衡狀態。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后血糖比較 2組治療前空腹血糖和餐后2h血糖差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療前后空腹血糖無明顯變化（P＞0.05），治療后餐后2h血糖較治療前明顯下降（P＜0.05）；對照組治療前后空腹血糖和餐后2h血糖無明顯變化（P＞0.05）。2組治療后餐后2h血糖差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后血糖水平比較（±s，mmol／L）

表1 2組治療前后血糖水平比較（±s，mmol／L）

＊P＜0.05與治療前比較（配對t檢驗）

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2.2 2組治療前后HRV比較 2組治療前SDNN、rMSSD、LF、HF、LF／HF差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF／HF較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組治療前后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF／HF無明顯變化（P＞0.05）。2組治療后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF／HF差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組治療前后HRV指標比較（±s）

表2 2組治療前后HRV指標比較（±s）

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表2 （續）

3 討 論

糖尿病胃輕癱是糖尿病胃腸自主神經病變的表現之一。臨床表現為厭食、惡心、嘔吐，嚴重影響患者的生活，高血糖通過損傷自主神經系統、胃腸激素、胃腸間質細胞及微循環等多方面造成了糖尿病胃輕癱［4］。

目前公認HRV是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經系統損害最準確的指標。正常情況下迷走神經系統對HRV控制起主導作用，交感神經系統起輔助作用。HRV包括時域指標和頻域指標，可以對自主神經系統調節作出評價。SDNN為24h內HRV的總和，反映交感和迷走神經活性，即心臟自主神經對心率總的調控作用；rMSSD主要反映迷走神經活性。上述指標值越高，說明迷走神經張力增高，反之越低，則迷走神經功能越低。在頻域指標中，LF反映交感神經活性，HF反映迷走神經活性，LF／HF比值，即交感-迷走神經功能平衡指數，反映兩者之間的平衡關系。

研究發現，肥胖個體較正常人群的SDNN和HF均下降，說明肥胖個體自主神經更容易出現異常［5］。機制為肥胖者均存在胰島素抵抗，胰島素促進葡萄糖吸收和利用方面功能受損，導致代償性胰島素分泌增加，發生高胰島素血癥［6］。高胰島素血癥通過：①控制交感神經釋放的前腦直接作用導致交感神經釋放增加；②肥胖患者多存在高瘦素血癥，瘦素對交感神經刺激是原因之一；③RAAS系統活性增加，血管緊張素濃度增高，導致交感神經活性增加。隨之而來的后果是患者HRV的降低。長期高血糖通過山梨醇途徑、一氧化氮途徑、氧化應激等多種途徑造成神經細胞脫髓鞘病變，發生糖尿病自主神經損傷［7］，引起HRV下降。本研究對象為肥胖型2型糖尿病患者，肥胖和高血糖的雙重作用使其更易發生糖尿病自主神經病變，引起糖尿病胃腸運動障礙。國內研究發現，鈉尿肽系統結合受體主要分布在胃腸平滑肌，鈉尿肽除了利鈉利尿、舒張血管、降低血壓等作用，還抑制胃腸道運動，糖尿病患者胃腸道平滑肌的鈉尿肽系統活性上調，可能為另一發病原因［8］。

舒肝片由砂仁、豆蔻、延胡索、陳皮、木香、茯苓、川棟子、沉香、白芍、片姜黃、枳殼、厚樸12味藥組成。其中砂仁、豆蔻化濕行氣、溫中止嘔；陳皮、木香、茯苓、枳殼、厚樸健脾理氣、燥濕散痞、調中導滯；延胡索、川棟子、沉香、白芍、片姜黃活血祛瘀、緩急止痛。厚樸主要功效為行氣、消積、下氣［9］，常用來治療脾胃氣滯、飲食積滯、濕阻中焦等證。而吳磊［10］研究發現，厚樸和枳實的各種劑量配伍均可促進小鼠的腸道推進功能。

本研究結果表明，舒肝片可明顯提高肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者的HRV頻域和時域指標，可能與改善微循環、增加一氧化氮表達，減輕胰島素抵抗等有關，需要進一步研究證實；而觀察組治療后餐后2h血糖較對照組明顯降低，可能與舒肝片增加胃動力有關。舒肝片是治療肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者的有效藥物。

［1］ 中華醫學會糖尿病學分會.2013年中國2型糖尿病防治指南［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

［2］ Kofod-Andersen K，Tarnow L.Prevalence of gastroparesisrelated symptoms in an unselected cohort of patient with type 1diabetes［J］.J Diabetes complications，2012，26（2）：89-93.

［3］ 仝小林，劉喜明，魏軍平，等.糖尿病中醫防治指南［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：148-151.

［4］ 徐菁菁，曹忠耀，范志勇，等.高血糖與糖尿病胃輕癱發生機制的研究現狀［J］.中國中西醫結合消化雜志，2011，19（5）：338-341.

［5］ Altuncu ME，Baspinar O，Keskin M.The use of short-term analysis of heart rate variability to assess autonomic function in obese children and its relationship with metabolic syndrome［J］.Cardiol J，2012，19（5）：501-506.

［6］ 王小鳳，張巍，楊建國，等.高血壓伴肥胖患者心率變異性和超敏C反應蛋白的分析［J］.臨床薈萃，2014，29（4）：442-445.

［7］ 徐周偉.糖尿病自主神經病變機制研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2013，40（3）：285-288.

［8］ 赫廣玉，劉玉佳，謝曉娜，等.糖尿病自主神經病變——胃輕癱發病機制及診治研究進展［J］.中國老年學雜志，2013，33（12）：2987-2990.

［9］ 楊熙東.厚樸的藥理作用及臨床應用［J］.中國社區醫師：醫學專業，2011，13（26）：151.

［10］ 吳磊.枳實、厚樸不同配伍對小鼠小腸推進功能的影響［J］.河南中醫，2012，32（5）：578-579.