完全內置式淚道支撐管聯合淚道成形術治療淚小管阻塞的臨床應用觀察

李 寧，趙廣喜，單衛琢，康與明，周麗紅，張 華

（1.河北省秦皇島市海港醫院眼科，河北 秦皇島066300；2.河北省辛集市和平眼科醫院眼科，河北 辛集052360；3.河北省石家莊市第一醫院眼科，河北 石家莊050011）

淚小管阻塞即上淚道阻塞，是眼科臨床上常見的淚道疾病，往往合并其他淚道部位的阻塞，曾有文獻報道大約占淚道疾病的17.9%［1］。淚小管阻塞的癥狀以溢淚為主，治療方法較多，但效果均不夠理想。為了提高手術療效，我們在臨床實踐中不斷探索，發現完全內置式淚道支撐管聯合激光淚道成形術治療淚小管阻塞具有手術效率高、步驟簡化、患者術后痛苦小、省時、成本低廉等優點。本研究目的在于通過與多年來臨床上已廣泛應用的傳統環形置管術相對比，評價使用完全內置式淚道支撐管聯合激光淚道成形術治療淚小管阻塞的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2013年10月河北省秦皇島市海港醫院眼科門診確診為淚小管阻塞并且有完整隨訪記錄的患者120例，隨機分為2組。A組60例（60眼），男性23例，女性37例，年齡39～65歲，中位年齡53歲。B組60例（60眼），男性22例，女性38例，年齡41～63歲，中位年齡51歲。2組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患者術前簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①眼部有溢淚病史，淚道沖洗時不通暢，沖洗液完全由注入原路反流；②淚道探通至淚小管時有顯著的阻力。排除標準：①曾接受淚道激光、置管或其他手術但失敗者；②鼻竇炎、鼻腔腫物、嚴重鼻黏膜萎縮、嚴重鼻腔狹窄以及鼻中隔彎曲等不宜施行手術者；③瘢痕體質者；④淚囊區腫塊和急性化膿性炎癥；⑤伴有全身病如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒊鲅约膊〖拔s型鼻炎等疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 A組：Nd：YAG倍頻激光淚道成形后，采用完全內置式淚道支撐管治療。淚道激光使用武漢博達康激光電子設備有限公司生產的BDK-BS型的Nd：YAG倍頻激光，激光波長0.53 μm，脈沖頻率300～500Hz，輸出功率3～15W，光纖直徑0.3～0.6mm，配合專用淚道探針。完全自制內置式淚道支撐管的制備方法：截取約1.2cm長的硬脊膜外麻醉導管，兩端剪成尖端鈍圓的斜面，用圓針穿3-0雙股絲線，于斜面側管壁距尖端1.5mm處進針、打結，形成一直徑約5mm的雙股線環，掛于管壁備用。常規消毒鋪巾，局部表面麻醉，常規行激光淚道成形術，激光成功疏通淚道后，將制備好的導管套于淚道探針外（無線環端在前），探入淚道，抵達骨壁后，緩慢拔出探針，將支撐管留置于淚管內，線環懸于淚點外，觀察支撐管長度恰好未露出淚小點，線環使用防過敏膠布固定于下眼瞼附近皮膚處，以不影響眼瞼運動為妥。B組：Nd：YAG倍頻激光淚道成形后，采用經典環形淚道置管治療。常規消毒鋪巾，表面麻醉，復方呋喃西林滴鼻液浸潤的棉片置于下鼻道5min，充分擴張淚小點，套好探針的硅膠管分別從上下淚點進入，直至鼻腔。硅膠管兩端結扎于鼻腔內。

1.3.2 術后處理 術后左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼，4次／d。術后每2d進行淚道沖洗，用慶大霉素＋地塞米松混合液及生理鹽水沖洗淚道，消除炎癥。淚道黏膜得以充分修復，建立起健康完整的生理黏膜通道，解決阻塞隱患。正常情況術后2周拔管，如果局部有明顯紅腫等炎癥表現給予全身抗生素口服并可延長拔管。拔管時先以淚道擴張器擴大下淚點，用蚊式鉗夾住外露線環，可順利拔出支撐管。

1.4 療效判斷標準［2］治愈：淚道通暢，溢淚消失；好轉：淚道通而不暢，溢淚量明顯減少；無效：淚道完全不通，溢淚基本無改善。

1.5 觀察指標 觀察2組臨床療效、手術時間和術后并發癥情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，兩樣本均數比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床療效和手術時間比較 A組手術時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。隨訪1年時，A組臨床療效優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效和手術時間比較（n＝60）

2.2 并發癥 術后2組均無感染等并發癥出現。

3 討 論

淚道阻塞多發病于成年女性和中老年人，僅有小部分發生于青少年；阻塞的具體位置為淚小管、淚點、淚囊與鼻淚管交界處以及鼻淚管下段。淚道阻塞的主要臨床癥狀就是溢淚，若不及時采取治療措施，患者將一直流淚，會給患者的生活和工作帶來極大的不便甚至是痛苦，且所溢出的淚液和細菌會潴留在結膜囊內，是眼部潛在的感染源之一，極易引起化膿性感染。淚小管阻塞在臨床上比較多見，發病率僅次于鼻淚管阻塞，發病部位通常在淚小管內側段或淚總管處。淚小管阻塞的臨床施治以淚小管切開術、結膜淚囊造口術、機械探通、淚道支架或者置入人工淚管等，但這些方法只是一定程度上簡單地機械性地擴大淚道并未根本性地解決溢淚問題，而且這些方法很容易刺激病灶周圍的組織，造成組織粘連或瘢痕，從而使管腔再度阻塞，即淚道阻塞復發。鼻淚管阻塞伴有淚小管阻塞的情況，治療多采用鼻腔淚囊吻合術加淚小管置管術，效果尚滿意［3］。近年來有研究報道，應用激光淚道成形術治療淚道阻塞，收到了比較好的治療效果，治療后淚道基本能夠沖洗通暢，并且該術具有成功率高、所需手術時間短、術中出血量少、術后患者恢復快，尤其是無顏面部切口等突出優點［4-5］。目前文獻報道涉及較多的是激光淚道疏通加環形淚道置管術，可以提高手術成功率。環形淚道置管術后會在患者的內眥部留有環形硅膠管，長時間留置雖然可以增加淚管再通機會，但是影響淚小點功能和面部美容。

在本研究中，采用激光淚道成形術聯合自制完全內置式淚道支撐管治療淚小管阻塞，取得了96.7%的有效率，與經典環形置管術有效率88.3%比較具有明顯優勢，較司永練等［6］對改良的經典環形置管術治療有效率96%有所提高。完全內置式淚道支撐管置管手術時間短，對淚小管刺激較少，沒有外露部分，患者依從性較好、更易接受治療。本研究中自制完全內置式淚道支撐管手術時間更短、患者舒適性更好。

在本研究中經典環形置管術暴露出一些弊端。包括需要多次通過上下淚點輸送硅膠管導致操作困難，容易對淚道黏膜和下鼻道黏膜造成損傷；容易導致淚道出血；手術時間長導致患者過度精神緊張，環形硅膠管外露既影響美觀也影響淚小點功能；容易造成淚點撕裂。而自制完全內置式淚道支撐管聯合淚道成形術應該是從解剖學上重建淚道，完全內置方式在保留淚道支撐管期間較少引起淚道形態變形，更容易從生理學上恢復其功能，與經典環形置管術比較，能夠極大減少手術并發癥。

根據筆者的經驗，淚小管手術中選擇理想的支撐管是手術成功的關鍵。淚小管比較纖細，從淚點開始后的1～2mm淚小管與瞼緣垂直，然后成直角轉為水平位，長8mm左右，如此細小的管道在激光成形后必須放置支撐物，否則很容易導致淚管再次阻塞。在淚道手術中，支撐物有硅膠管、硬膜外麻醉管、尼龍繩等。隨著硅膠管的改進和預置式探針的應用，在淚道手術后植入硅膠管作為支撐物使用越來越多。由于硅膠管較軟且較細，盡管借助預置式探針可以解決植入比較困難的問題，但是硅膠管往往需要采取經過上下淚點植入并在內眥部位外露、在鼻腔內打結固定的方式，此方法患者依從性差，而且容易造成淚小點的損傷，影響淚小點的虹吸功能。本研究中使用淚道支撐管是硬膜外麻醉導管，該導管系高分子合成材料加工而成，對人體組織無刺激、無毒害，也不會引起管壁的繼發傷害；導管本身表面非常光滑且富有彈性，置入組織后會產生持續擴張淚道的作用，在狹窄或阻塞位置的淚道重又形成一條光滑而有上皮覆蓋的新瘺道，從而促使淚液導流的建立和臨床溢淚癥狀的改善。以往也有與本研究類似的報道［7］，其采用淚道激光聯合Fr-2新型淚道引流管留置術治療淚道阻塞，獲得了94.2%的總有效率。但本研究自制完全內置式淚道支撐管聯合激光淚道成形術有效率達到96.7%，具有更好治療效果。我們總結在淚小管手術中使用硬膜外麻醉導管作為支撐管還具有以下優點：獨立無菌包裝，一次性使用，減少感染風險；導管帶有刻度，植入深度更易掌握更精確；導管具有一定硬度且頭部圓鈍，植入時更容易，不易損傷淚小管，不易形成假道；材料硬度適中，能夠起到很好的支撐作用；取材比較方便，價格低廉，能夠降低治療成本，減少患者負擔。同時完全內置的植入方式可以避免常規環形植入時支撐管外露的問題，從而大大減少長期滯留對淚小點的功能影響，提高患者的依從性，提高手術成功率。硬膜外麻醉導管已經廣泛用于淚小管外傷斷裂修復手術中，也證明其是適合的淚小管支撐物，安全性較好［8-10］。

經過術后長期隨訪，我們總結以下經驗供廣大眼科同仁參考：①疏通淚道極其重要，為避免造成假道，操作一定要輕柔，力道合適，避免動作粗暴；②放置支撐管前一定要確認淚道暢通，否則拔管后易再次發生淚管堵塞；③植入支撐管時，充分擴張淚點，否則植入困難，多次嘗試植入操作容易導致淚點撕裂；④術后定期復查，如發現支撐管有脫落、位置異常及局部有感染應盡早對癥處理。

綜上所述，自制完全內置式淚道支撐管聯合激光淚道成形術治療眼科常見的淚小管阻塞，具有經濟、安全、創傷小、操作簡單、治愈率高、不影響美觀等多種優點，是一種值得在臨床上推薦的方法。同時本研究也存在隨訪時間短、樣本量小的不足，有待今后進行更深入的研究。

［1］ 孫一洲，楊凱博，原哲，等.系統評價Nd：YAG激光淚道成形手術治療淚道阻塞疾病的療效［J］.國際眼科雜志，2014，14（9）：1612-1614.

［2］ 白月，徐國興.鼻淚管逆行置管手術與淚囊鼻腔吻合術的對比觀察［J］.國際眼科雜志，2012，12（7）：1349-1351.

［3］ 婁斌，袁鸝，柯秀峰，等.淚小管置管聯合淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎103例［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（9）：969-971.

［4］ 江毓玲.不同術式治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞療效系統評價［J］.安徽醫藥，2014，18（12）：2283-2286.

［5］ 楊華，肖湘華，楊曉釗，等.激光聯合淚道逆行置管治療全淚道阻塞的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2012，20（1）：67-68.

［6］ 司永練，段凌霞，于彬科，等.淚道環形硅膠支架植入技術改進［J］.國際眼科雜志，2014，14（1）：173-175.

［7］ 唐浩，王華，唐苗苗.新型淚道支撐管逆行置管聯合淚道激光治療慢性淚囊炎及淚道阻塞［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（2）：137-140.

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［9］ 潘秀紅.淚小管斷裂吻合術療效觀察［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2013，35（7）：552-553.

［10］ 江穎，劉麗霞，楊靜，等.淚小管斷裂吻合術中應用貝復舒對預后的影響［J］.河北醫科大學學報2014，35（3）：399-340.