重度缺血性卒中無感染患者的降鈣素原動態變化

高 勇，梅 麗，王曉靜，牛艷慧，王 鈞＊

（1.河北省胸科醫院ICU，河北 石家莊050041；2.河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北 石家莊050011）

缺血性卒中早期易合并感染，感染可影響卒中后的功能恢復，增加缺血性卒中的病死率。在卒中早期肺部感染最為常見，發生率為5%～22%［1］，是卒中后主要的死亡原因。而卒中的急性期感染風險最高，這可能與卒中后繼發免疫抑制綜合征（strokeinduced immunode-pression syndrome，SIDS）有關。早期識別并及時治療卒中后繼發感染，有利于改善患者預后，降低病死率。目前臨床上使用最多的感染監測指標為白細胞總數和中性粒細胞計數，卒中后無感染與合并感染患者白細胞、中性粒細胞在入院時差異無統計學意義［2］，故這2項指標對區別感染參考價值不大。C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）常常被用來幫助診斷感染，但CRP升高緩慢，且非特異性炎癥仍可升高，缺乏特異性。近年研究證明，血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化對于鑒別是否存在細菌感染特異度、敏感度均較高，影響因素較少，尤其對于肺部或其他部位細菌感染的診斷，PCT明顯優于白細胞總數、中性粒細胞計數和CRP。但研究發現嚴重創傷、外科手術、胰腺炎、休克等也可導致PCT升高，如果不存在繼發細菌感染，PCT很快會降至正常。因此，能否將PCT作為辨別急性缺血性卒中后早期繼發細菌感染的預測指標，必須先明確急性重度缺血性卒中本身是否可引起PCT升高。而目前國內外這方面研究報道較少。本研究通過監測不伴感染的急性重度缺血性卒中患者5d內PCT濃度、CRP、體溫和白細胞計數的動態變化，以進一步明確PCT在急性重度缺血性卒中后早期感染診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月河北省胸科醫院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）和石家莊市第一醫院神經重癥病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的發病24h內的不伴感染的重度缺血性卒中患者55例，男性28例，女性27例，年齡54～84歲，平均（65.2±10.3）歲，發病至入院時間5～12h，平均（5.5±0.4）h；有糖尿病史18例；高血壓病史44例，代謝綜合征15例，冠心病24例，卒中病史9例，溶栓治療18例；入院時收縮壓120～170mmHg，平均（161.4±4.1）mmHg，入院時舒張壓80～90mmHg，平均（85.2±2.5）mmHg；心率70～90次／min，平均（81±2）次／min；血氧飽和度92.5%～96.1%，平均（94.3±1.5）%。所有患者在研究前均知情同意，并由家屬簽署知情同意書，本研究均經醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①發病24h內入院，卒中面積較大，入住ICU；②缺血性卒中診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂標準［3］；③年齡≥18歲。排除標準：①短暫性腦出血發作；②發病5d內繼發感染（包括肺部感染、泌尿系感染、血管導管相關性感染等），感染診斷標準按2001年中華人民共和國衛生部頒布的醫院感染診斷標準（試行）［4］；③合并嚴重創傷、大手術后、燒傷、心肺復蘇術后、休克、肝硬化、胰腺炎、腎功能不全等，影響PCT生成及代謝的疾病；④各種原因5d內轉科或出院。

1.3 感染指標收集 患者入院后每4h監測體溫1次，若出現體溫＞37.0℃或＜35.0℃時，立即查血常規、尿常規、紅細胞沉降率；若大便次數增加、性狀改變時查腹部B超、大便細菌培養；若體溫≥38.5℃或＜35.0℃時，抽靜脈血送細菌、真菌培養；尿常規白細胞計數陽性時留中段尿標本送細菌、真菌培養；患者出現咳嗽、咳痰時查胸部X線片或胸部CT，留痰標本送細菌、真菌培養；無明顯常見感染部位時行鼻竇CT檢查。如出現明確感染證據、部位或使用抗生素時觀察對象均出組。

1.4 PCT與CRP檢測 患者分別于發病第1、3、5天抽血檢測血清PCT及CRP濃度，其中PCT采用雙抗體夾心法（cobas e601）電化學發光全自動免疫分析系統（羅氏診斷產品上海有限公司）檢測，敏感度≤0.02μg／L，正常值上限為0.05μg／L；CRP采用免疫比濁法（cobas C 501分析儀，羅氏診斷產品上海有限公司）檢測，正常值上限為5.0mg／L。

1.5 統計學方法 應用SPSS 14.0軟件包進行統計學處理。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（QR）］表示，采用 Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PCT測量值比較穩定，第1、3和5天差異無統計學意義（P＞0.05）；CRP在第3天略有升高，到第5天有下降，第1、3和5天之間差異無統計學意義（P＞0.05）；重度卒中后體溫比較穩定，均低于37.8℃，第1、3和5天差異無統計學意義（P＞0.05）；白細胞計數在第3天略高于正常，到第5天逐漸下降至正常，第1、3和5天差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 5d內PCT和CRP濃度、體溫和白細胞變化Table 1 PCT and CRP concentration，temperature and WBC at 5dafter stroke［n＝55，M（QR）］

3 討 論

PCT為降鈣素的前體，正常情況下由甲狀腺C細胞產生，并在激素轉化酶的作用下幾乎全部轉化為降鈣素，最終由腎臟代謝。在健康人體，血清PCT幾乎檢測不到或濃度很低。當人體繼發細菌感染后，機體所有細胞均可產生PCT，但正常人體除甲狀腺外，其他組織不能生成激素原轉化酶，故所產生的PCT不能及時轉化為降鈣素，而是釋放入血，導致血清PCT濃度升高，之后逐漸衰減，半衰期為22～26h。大量研究表明PCT升高程度與細菌負荷量、細菌種類、炎癥反應嚴重性明顯相關，對是否存在細菌感染、感染嚴重性以及預后具有預測性，持續高水平PCT提示預后不良［5-6］，廣泛應用于指導細菌感染性疾病的診斷、抗感染藥物治療效果及預后的評估［7］。有觀點認為懷疑細菌感染患者中，PCT＞0.25μg／L時建議使用抗生素治療，當PCT＜0.25μg／L時停用抗生素；在ICU懷疑細菌感染的患者中，當PCT≥0.5μg／L時建議抗生素治療，當PCT降低至＜0.5μg／L時停用抗生素［8-9］，減少抗感染藥物的不正規使用，減少細菌耐藥，節約醫療資源，但目前還存在爭議。

PCT生成非常快，在內毒素的刺激反應下2～6 h即可升高，血清PCT水平取決于其衰減和生成之間的平衡。腎功能損傷的患者中PCT的清除并沒有延長。因此，PCT在菌種之間的差異還與感染時期密切相關，具有階段性，只在感染第1、3、5天差異有統計學意義。通常一些嚴重的創傷性事件如嚴重的胸腹部外傷、較大型的胸腹部手術、大出血、大量輸血、嚴重燒傷、呼吸抑制、需要大量兒茶酚胺的嚴重全身性微循環障礙、嚴重的多器官功能不全或衰竭、心肺復蘇后、內環境紊亂、重癥胰腺炎或重癥肝腎疾病等情況，組織損傷、血漿中存在高濃度的促炎細胞因子、免疫系統受累、腸道灌注不足或腸道屏障功能紊亂造成細菌移位導致機體產生大量內毒素，繼發性內毒素血癥和全身炎癥反應，甚至感染，會使得PCT升高。

有研究發現PCT濃度受性別及年齡的影響，正常男性血清PCT濃度比女性略高，健康人年齡大者血清 PCT 濃度也略高［10］，但 Krawtchenko等［11］的研究結果卻未發現老年卒中后年齡對于PCT存在影響。也許在重度缺血性卒中早期，利用PCT動態監測判斷是否合并感染時，可能不需要考慮性別和年齡本身對PCT的影響，但這一結論同樣不排除受樣本量較小的影響。

CRP作為炎癥標志物，在判斷感染中具有一定的作用，但缺乏特異性，影響因素較多。有研究報道缺血性卒中后CRP濃度呈緩慢進行性升高，12h內CRP濃度升高與卒中本身相關，而第1、3天CRP濃度升高均與發熱有關，發熱原因主要為繼發感染，這說明CRP在重度缺血性卒中前3d內升高的原因，部分與感染有關，不能完全反映無感染的缺血性卒中后CRP變化規律性［12］。本研究中，入選患者均完全排除感染，并未使用抗感染藥物，而同樣可以看到缺血性卒中后3d內CRP濃度呈進行性升高，高于正常上限較多，3d后逐漸下降，這就對鑒別缺血性卒中后早期是否合并感染產生了較大的干擾。而PCT濃度同樣在急性缺血性卒中后第3天達高峰，但高于正常上限幅度較小，部分低于正常上限，而后逐漸下降，下降速度快。因此，通過比較PCT與CRP急性缺血性卒中早期的變化，可以發現前者的特點是到達高峰更早、下降更快、高于正常上限幅度較小、非特異性升高的干擾較小，5d內排除繼發感染的特異性相對較高，因此在判斷重度缺血性卒中早期是否合并感染方面更有價值。該結論也在一項PCT和CRP判斷復合傷早期合并細菌感染的研究中得到了證實［13］。

綜上所述，PCT濃度在急性缺血性卒中后第3天內達高峰，但升高值對于細菌感染的鑒別影響不大，均未達到使用抗生素水平，而白細胞及體溫在無感染的卒中患者均無升高，但二者受感染外因素影響較多；另外，PCT在重度缺血性卒中后達高峰更早、下降更快、高于正常上限幅度較小、干擾因素較少，在判斷重度缺血性卒中患者早期并發細菌感染方面比CRP更有優勢，值得進一步在各種卒中性疾病中進行前瞻性研究；同時，更為理想判斷缺血性卒中早期合并感染的PCT濃度拐點具體值目前尚不明確，需要進一步大樣本量的病種分層和與并發感染患者的比較研究來確定。

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