肩袖撕裂磁共振成像與直接法磁共振關節(jié)造影的對比研究

孫英彩，崔建嶺，石俊嶺，彭志剛

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院CT／MRI室，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊050051；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT室，河北 邯鄲056002）

肩袖由岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱及肩胛下肌腱構成。因肩袖撕裂大部分發(fā)生于岡上肌腱，所以，肩袖撕裂一般指岡上肌腱撕裂，可分為全層撕裂和部分撕裂，是肩關節(jié)慢性疼痛常見原因。肩關節(jié)常規(guī)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是診斷肩袖撕裂最好的影像學檢查方法，主要有常規(guī) MRI、直接法磁共振關節(jié)造影（magnetic resonance arthorgraphy，MRA）和間接法 MRA。本研究分析36例患者的MRI和MRA表現(xiàn)，分別計算其診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂的敏感度、特異度和準確度，并比較二者對肩袖撕裂診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月—2013年4月我院臨床懷疑肩袖撕裂的36例患者36個肩關節(jié)進行了MRI和MRA檢查，并經(jīng)關節(jié)鏡或開放手術證實。所有患者均先行常規(guī)MRI檢查，之后1～7d內(nèi)進行直接法MRA檢查，在1個月內(nèi)行關節(jié)鏡（29例）或開放手術（7例）治療，其中男性17例，女性19例，年齡18～77歲，平均（42.2±4.5）歲。36例患者均無明顯外傷病史。

1.2 肩關節(jié)MRI及MRA檢查方法 應用1.5T超導型磁共振掃描儀（德國Siemens公司，Symphony和Avanto），使用21cm表面柔軟線圈。患者仰臥，上臂中立位。MRI掃描包括橫軸面、斜冠狀面和斜矢狀面。先行橫軸面掃描，然后在橫軸面圖像上定位進行斜冠狀面和斜矢狀面掃描。橫軸面應用快速自旋回波T2加權成像（turbo spin-echo T2weighted imaging，TSE-T2WI），參數(shù)為重復時間 （repetition time，TR）／恢 復 時 間 （echo time，TE）＝4 000／78ms；斜冠狀面應用自旋回波 T1加權 成 像 （spin-echo T1weighted imaging，SET1WI），參數(shù)為TR／TE＝450／13ms和短時翻轉(zhuǎn)回復序列（short time inversion recovery，STIR），參數(shù)為TR／TE＝4 000／28ms；斜矢狀面應用 TSET2WI序列。掃描視野16cm×16cm，矩陣256×256，層厚3.5mm，層間隔0.4mm。

直接法MRA，患者仰臥位，在X線透視引導下定位，前上路穿刺，穿刺點位于肱骨頭內(nèi)上方的肩袖間隙處，確定針尖進入關節(jié)腔內(nèi)，先注入2～3mL對比劑，關節(jié)腔內(nèi)見到高密度造影劑后再注入對比劑共12～15mL，于30min內(nèi)進行MR掃描。對比劑為碘海醇5mL、2%利多卡因5mL和釓-二乙三胺五乙酸稀釋液5mL（1mL釓-二乙三胺五乙酸加250mL生理鹽水）的混合液。采用SE-T1WI加脂肪 抑 制 （fat suppression，F(xiàn)S）序 列，參 數(shù) 為TR／TE＝565／13ms，行橫軸面、斜冠狀面和斜矢狀面3個方位掃描，其余參數(shù)同MRI。

肩關節(jié)鏡應用常規(guī)入路，進行關節(jié)腔內(nèi)的檢查和治療，不進入肩峰下滑囊。

1.3 MRI和MRA圖像分析 由2位有經(jīng)驗的骨關節(jié)系統(tǒng)影像學診斷醫(yī)師分別閱片，觀察肩袖肌腱的形態(tài)（增粗、變細、中斷、短縮）、信號強度、造影劑分布情況，以肩關節(jié)鏡或開放手術結果作為診斷標準，診斷不一致時協(xié)商解決，最后達成一致診斷結果。

根據(jù)肩袖撕裂的程度分為全層撕裂和部分撕裂［1-2］。MRI診斷標準：STIR像顯示貫穿肌腱全層的高信號，信號強度近似于液體，即診斷為全層撕裂；未貫穿肌腱全層的下表面異常高信號診斷為下表面部分撕裂，未貫穿肌腱全層的上表面高信號診斷為滑囊側(cè)部分撕裂，肌腱內(nèi)的高信號診斷為肌腱內(nèi)部分撕裂；肌腱形態(tài)及信號未見異常時診斷為無撕裂。MRA診斷標準：肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)有造影劑，同時伴有貫穿肌腱的造影劑高信號，診斷為全層撕裂；造影劑進入肌腱但未進入肩峰下-三角肌下滑囊為下表面部分撕裂；肌腱關節(jié)囊面完整，即診斷無撕裂，肌腱滑囊面和肌腱內(nèi)部分撕裂在MRA均診斷無撕裂。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，以肩關節(jié)鏡手術和開放手術為診斷標準，比較MRI與MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準確度。

2 結 果

2.1 肩關節(jié)鏡手術和開放手術結果 36例患者中，岡上肌腱全層撕裂15例（合并肩胛下肌腱撕裂1例，合并岡下肌腱撕裂1例），岡上肌腱部分撕裂12例，無撕裂9例（包括盂唇損傷6例，肱二頭肌長頭腱損傷3例）。

2.2 MRI和MRA結果 15例肩袖全層撕裂，MRI診斷11例（圖1A），3例誤診為部分撕裂，1例誤診為無撕裂；MRA診斷15例全部正確（圖1B），另有1例部分撕裂因穿刺原因?qū)е略煊皠┻M入肩峰下滑囊而誤診為全層撕裂。12例岡上肌腱下表面部分撕裂，MRI正確診斷10例（圖2A），另有2例診斷為岡上肌腱上表面部分撕裂，3例診斷為肌腱內(nèi)部分撕裂，因手術沒有證實，故認為假陽性病例；MRA正確診斷11例（圖2B），1例誤診為全層撕裂。9例無撕裂，MRI正確診斷5例，另1例部分撕裂誤診為無撕裂；MRA全部診斷正確。MRI和MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準確度見表1。

圖1 岡上肌腱全層撕裂A.MRI斜冠狀面STIR序列示岡上肌腱全層撕裂、短縮（白箭頭示）；B.MRA斜冠狀面示肌腱全層撕裂、短縮，撕裂口高信號造影劑充盈（白箭頭示），關節(jié)腔及肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)造影劑充盈Figure 1 The supraspinatus tendon full-thickness tear

圖2 岡上肌腱部分撕裂A.MRI斜冠狀面STIR序列示岡上肌腱關節(jié)面?zhèn)雀咝盘枺簇灤┘‰烊珜樱‰炀植孔兗殻ò准^示）；B.MRA斜冠狀面示撕裂口內(nèi)高信號造影劑充盈（白箭頭示），肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)未見造影劑Figure 2 The supraspinatus tendon partial tear

表1 MRl和MRA診斷肩袖撕裂與手術比較Table 1 MRI and MRA in diagnosis of rotator cuff tears compared with surgery （例數(shù)）

3 討 論

3.1 肩袖撕裂的概念、病因和臨床表現(xiàn) 肩袖可分為4級［3-5］：0級為正常；1級為肌腱充血、水腫和纖維變性；2級為部分撕裂，可發(fā)生于岡上肌腱的關節(jié)面?zhèn)取⒒颐鎮(zhèn)然蚣‰靸?nèi)部，可進展為3級；3級為肩袖全層撕裂或完全斷裂。肩袖撕裂可分為部分撕裂和全層撕裂，部分撕裂更常見，本研究病例不包括肩袖變性。肩袖全層撕裂是指累及從肌腱的關節(jié)面?zhèn)鹊交颐鎮(zhèn)龋谇昂髲缴峡梢允峭耆袛啵部梢允遣煌耆袛啵醇缧淙珜铀毫巡灰欢ㄊ峭耆珨嗔眩缧渌毫寻橛卸炭s則一定是完全斷裂。

肩袖撕裂中有90%～95%是退行性變、供血不足及肩袖撞擊等所致，其余為急性外傷［5-7］，本研究36例中均為慢性肩關節(jié)疼痛，均無急性外傷史。肩袖撕裂最好發(fā)于岡上肌腱近肱骨大結節(jié)止點1～1.5 cm區(qū)域，可以同時累及岡下肌腱和肩胛下肌鍵。本研究病例中均發(fā)生在岡上肌腱，其中1例同時累及岡下肌腱，另1例同時累及肩胛下肌腱，沒有單獨岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱撕裂的病例。典型癥狀為肩關節(jié)疼痛和活動受限，有壓疼，可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮。

3.2 肩袖撕裂的MRI和MRA表現(xiàn) 正常肩袖肌腱在MRI的各序列均表現(xiàn)為均勻的低信號，粗細均勻，表面完整光滑。在MRA各掃描方位均表現(xiàn)為粗細均勻的低信號，表面光滑，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)無高信號的造影劑影。

肩袖撕裂MRI表現(xiàn)為肌腱信號和形態(tài)異常，全層撕裂最常見征象為T2WI貫穿肌腱全層的高信號，同時伴有肌腱增粗或變細，出現(xiàn)率57.1%～73.0%，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)積液。肌腱斷端回縮，裂口處液體信號，為全層撕裂的特異性征象，但出現(xiàn)率約為28.9%［8-10］。有時撕裂的肌腱在T2WI上表現(xiàn)為等信號或低信號，可能是慢性瘢痕形成，診斷就比較困難，本研究無這類病例。在MRA圖像上，全層撕裂均可見造影劑進入肩峰下-三角肌下滑囊，同時可見撕裂口處有高信號的對比劑的充盈或肌腱缺損，不能僅靠肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)有造影劑而診斷，以免因為穿刺引起的造影劑誤進入肩峰下-三角肌下滑囊而引起假陽性，本研究有1例因穿刺致使肩峰下滑囊內(nèi)造影劑，導致肩袖部分撕裂誤診為全層撕裂。對于一些小的全層撕裂，MRI可能被認為部分撕裂，而MRA可以準確顯示。

肩袖部分撕裂可分為關節(jié)面?zhèn)取⒒颐鎮(zhèn)群图‰靸?nèi)3種類型。其中，關節(jié)面?zhèn)人毫炎畛Ｒ姡琈RI主要表現(xiàn)為肩袖形態(tài)和信號異常，肌腱可增粗、變細、表面不規(guī)則，內(nèi)有液體信號充盈，在T2WI為高信號影，MRA表現(xiàn)為造影劑進入肌腱而未進入肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)。肌腱內(nèi)部分撕裂是指肌腱內(nèi)部纖維的損傷，未累及肌腱關節(jié)面緣及滑囊面緣，關節(jié)鏡下及開放手術時，撕裂的肌腱表面完整，易誤認為正常，MRI上表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的T2WI高信號，未達肌腱的滑囊面?zhèn)然蜿P節(jié)面?zhèn)龋琈RA檢查時關節(jié)內(nèi)造影劑不能進入撕裂部位，因此容易被忽略。滑囊面?zhèn)鹊牟糠炙毫褜е录‰煅刂媳砻娴闹袛啵P節(jié)面完整，當肩峰下滑囊內(nèi)有液體時，在T2WI上撕裂可以顯示良好，MRA檢查時關節(jié)腔內(nèi)對比劑無法進入損傷區(qū)域，診斷困難。肩峰下滑囊造影才能顯示出滑囊側(cè)部分撕裂，本研究僅進行了關節(jié)內(nèi)造影，所以MRA僅顯示岡上肌腱關節(jié)面?zhèn)鹊乃毫眩茨茱@示滑囊面?zhèn)鹊乃毫眩膊荒茱@示肌腱內(nèi)的撕裂。MRA可以有效地區(qū)分大的部分撕裂和全層撕裂，明顯提高岡上肌腱關節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫训脑\斷準確度。本研究MRI診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準確度分別為93.1%、71.4%和88.9%。MRA診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度和準確度均為100%，均高于MRI。

3.3 肩關節(jié)MRA 肩關節(jié)MRA有2種方法：一是直接法，即向關節(jié)腔內(nèi)直接注射稀釋的對比劑，再行T1WI序列掃描；另一種是間接法，即經(jīng)靜脈注射對比劑，當對比劑經(jīng)關節(jié)囊的滑膜滲入關節(jié)液后行T1WI序列掃描。直接法的優(yōu)點是可以使關節(jié)囊膨脹起來，有利于肌腱撕裂的顯示，對肩袖部分撕裂的顯示明顯優(yōu)于MRI，目前臨床應用較多。其缺點是微創(chuàng)檢查，且需要在X線透視引導下穿刺，有輻射損害。間接法的優(yōu)點是無創(chuàng)，但不能使關節(jié)囊膨脹，顯示病變的敏感度較差。本研究均采用直接法MRA，一般向關節(jié)腔內(nèi)注入12～15mL對比劑，對比劑太多容易外滲，一旦外滲則易誤診為肩袖全層撕裂，為了減少對比劑的吸收，一般在注射對比劑30min內(nèi)掃描。

［1］ 田春艷，孟長春，鄭卓肇.肩關節(jié)MR造影外展外旋位對肩袖撕裂的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2013，29（10）：1627-1631.

［2］ 田春艷，周宏宇，鄭卓肇，等.肩關節(jié) MR造影診斷肩袖關節(jié)側(cè)大結節(jié)止點處外傷性撕脫的價值［J］.中華放射學雜志，2014，48（1）：21-24.

［3］ Bauer S，Wang A，Butler R，et al.Reliability of a 3TMRI protocol for objective grading of supraspinatus tendonosis and partial thickness tears［J］.J Orthop Surg Res，2014，9：128.

［4］ Lee JH，Yoon YC，Jee S，et al.Comparison of threedimensional isotropic and two-dimensional conventional indirect MR arthrography for the diagnosis of rotator cuff tears［J］.Korean J Radiol，2014，15（6）：771-780.

［5］ 徐國生.MRI對肩袖撕裂的診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2013，23（8）：1281-1284.

［6］ 劉樹學，任明達，肖錚，等.磁共振平掃與磁共振關節(jié)造影在肩袖撕裂診斷中的應用價值［J］.實用放射學雜志，2013，29（4）：615-618.

［7］ 趙暉，王林森.肩袖損傷的 MR診斷進展［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，21（3）：442-444.

［8］ 楊曉，姜慶軍，郁冰冰，等.MRI肩關節(jié)造影在肩袖間撕裂診斷中的臨床應用價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（3）：502-504.

［9］ 田春艷，鄭卓肇.肩關節(jié)MR造影三維VIBE序列對肩袖撕裂的評價［J］.實用放射學雜志，2012，28（8）：1241-1245，1261.

［10］ 張鵬，張進，申瑞霞，等.肩關節(jié)前方不穩(wěn)的研究進展［J］.河北醫(yī)科大學學報，2013，34（10）：1237-1240.