128層螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

何 磊，暴云鋒，陳英敏，賈秀川，劉蓉輝，柳 溪

（河北省人民醫院醫學影像科，河北 石家莊050051）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占60%～70%，并且發病率呈逐年上升的趨勢［1］。良惡性結節的影像學特點多有重疊，早期發現結節并準確定性對臨床治療、手術方式的選擇以及判斷預后有重要作用。本研究回顧性分析我院經手術病理證實的32例（45個結節）PTC的完整CT資料，探討128層螺旋CT對PTC的診斷價值，以期提高PTC的診斷準確率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月—2013年8月在我院經手術病理證實且資料完整的PTC患者32例，男性9例，女性23例，年齡29～78歲，平均（47.6±15.2）歲。共發現結節45個，其中腫瘤最大徑＞1cm的39個，腫瘤最大徑≤1cm即甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）6個。

1.2 CT檢查方法 應用美國GE公司Discovery CT750HD掃描機，管電流600mA，球管旋轉速度0.8s／rot。掃描野10cm×10cm，層厚0.625mm，層間0.625mm，螺距0.984∶1，得到128層掃描圖像。患者仰臥位、頸過仰，囑患者肩部盡量下沉，以盡可能減少肩部硬化偽影影響，掃描前訓練患者呼吸與屏氣，禁吞咽。掃描范圍自下頜部至頸根部，腫瘤向胸內延伸或了解上縱隔淋巴結情況時擴大掃描范圍。增強掃描采用高壓注射器于左肘靜脈注射碘海醇，濃度0.3g／mL，流速3.0mL／s，劑量1.0～1.5 mL／kg。開始注射時計時，25s為動脈期，50s為靜脈期。

1.3 圖像分析與測量 由2位經驗豐富的主治及以上職稱的醫師對圖像進行觀察。①數量、大小、形態，病灶≥2個為多發；②密度：以正常甲狀腺密度為參考，分為低密度、等密度、高密度；③病變邊緣特征：破邊征——腺體邊緣連線中斷或消失；④病灶與周圍組織的關系；⑤鈣化的形態及分布：以鈣化直徑≤3mm定義為細顆粒狀鈣化，＞3mm為粗顆粒狀鈣化，兩者兼具為混合型鈣化；⑥強化方式：增強后強化幅度＜20Hu為輕度強化，20～40Hu為中度強化，＞40Hu為明顯強化；⑦周圍淋巴結腫大及分布情況：頸淋巴結分區按國際通用的七分區法，Ⅵ區只要CT掃描發現淋巴結即視為轉移，頸部其他區域以淋巴結最大橫徑≥5mm、縱膈以淋巴結最大橫徑≥10mm為淋巴結轉移。

2 結 果

2.1 數量、大小、形態、密度比較 病灶單發25例（78.1%），多發7例（21.9%）。結節直徑＜1cm 7個，結節直徑位于1～2cm之間29個，結節直徑＞2 cm 9個。形態不規則（分葉狀、蟹足狀）結節14個（31.2%），圓形或類圓形結節31個（68.8%）。低密度結節42個（93.3%），微小乳頭狀癌大部或完全鈣化結節3個（6.7%），密度均勻結節33個（73.3%），未見明顯出血或壞死囊變區。

2.2 病變邊緣特征及與周圍組織的關系 邊界不清晰結節37個（82.2%），3個顯示增強掃描后與周圍甲狀腺組織分界不清。破邊征14個（圖1，2）。侵犯被膜外脂肪組織7例，侵犯鄰近橫紋肌4例，侵犯甲狀軟骨1例，侵犯氣管食管2例。

2.3 鈣化的形態及分布 合并鈣化結節17個（37.8%），其中細顆粒狀鈣化10個（圖3），粗顆粒狀鈣化5個［4個見不規則結節狀鈣化（圖4），1個見不規則蛋殼狀鈣化（圖5）］，混合性鈣化2個；鈣化位于病灶中央13個（圖3），位于邊緣4個。

2.4 強化方式 病灶強化程度低于正常甲狀腺結節43個（95.6%），病灶呈明顯強化結節40個（88.9%）。出現“瘤周殘圈征”結節17個（37.8%）（圖6），呈“半島樣”或“結節樣”強化結節14個（31.1%）（圖6）。

2.5 周圍淋巴結腫大及分布情況 出現淋巴結轉移21例（65.6%），位于單側14例，位于雙側7例。其中18例Ⅵ區（中央組）出現淋巴結轉移（圖2b），且部分淋巴結直徑＜5mm。5例出現在Ⅱ＋Ⅲ區，13例出現在Ⅳ區，3例出現在Ⅶ區。增強掃描多為環形或不規則中等程度強化，中心壞死區域不強化。其中強化程度及方式與原發灶完全一致者2例（圖7），合并壁結節者4例，出現細顆粒狀鈣化2例。

圖1甲 狀腺左 葉瘤 灶顯示 “破 邊征” （白 箭頭）Figure 1 The lesion in left lobe of thyroid showed“broken edge sign”（white arrow）

圖2 甲狀腺左葉PTC，顯示“破邊征”（白箭頭），Ⅵ區多發淋巴結（黑箭頭）A.橫斷面；B.冠狀面Figure 2 PTC in the left lobe showed“broken edge sign” （white arrow）and multiple lymph nodes in districtⅥ（black arrow）

圖3 甲狀腺右葉瘤灶顯示位于病灶中央的細顆粒狀鈣化（白箭頭）Figure 3 The tumor in right lobe of thyroid showed fine granular calcification in the center（white arrow）

圖4 甲狀腺右葉多發PTMC，顯示多發結節狀粗大鈣化Figure 4 The multiple PTMC in right lobe showed multiple nodular coarse calcification

圖5 甲狀腺左葉瘤灶顯示不規則蛋殼狀鈣化Figure 5 The tumor in left lobe of thyroid showed irregular eggshell calcification

圖6 增強掃描甲狀腺左葉瘤灶顯示“半島樣”強化及“瘤周殘圈征”（白箭頭）Figure 6 The tumor in left lobe of thyroid showed“peninsular”enhancement and“peritumoral residual ring sign”（white arrow）

圖7 增強掃描顯示轉移淋巴結強化程度及方式與甲狀腺左葉瘤灶完全一致Figure 7 The enhancement degree and pattern of metastatic lymph node were consistent with the tumor in left lobe of thyroid

3 討 論

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，其病理分型包括PTC、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。其中PTC最為常見，其惡性程度低，雖然較早期出現頸部淋巴結轉移［2］，但其早期癥狀不明顯，生長緩慢，難以引起注意。女性PTC明顯多于男性［3］，本組中男女比例為1∶2.55，與文獻報道相符。

本研究中PTC單發常見，多為低密度病灶且密度均勻。這與PTC是一種低度惡性的腫瘤、生長速度較慢、不易發生出血壞死有關。而結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤病灶較小易出現出血、囊變，與甲狀腺癌不同［4］。PTC病變邊界多不清晰，部分病變侵犯鄰近組織。PTC在病理學上可見癌細胞浸潤性生長，腫瘤侵及包膜或穿透包膜向周圍腺體組織呈深度不等的浸潤破壞，是造成腫瘤邊緣模糊不清的主要病理基礎。

本研究發現PTC的鈣化多出現在中央，這與文獻報道相符［5］。這可能是由于惡性疾病形成鈣化的病理基礎所致，惡性結節的鈣化形成機制目前有2種學說：一種是由于腫瘤細胞迅速生長，瘤體內的血管及纖維組織生長不平衡，發生進行性梗死，導致鈣鹽沉積；一種是由于腫瘤本身分泌一些物質（如糖蛋白和黏多糖），進而導致鈣化形成。故惡性結節鈣化易發生在中央。研究發現，微鈣化是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的重要特征［6］。微鈣化由“砂粒體”組成，砂粒體的形成可以看成是一種活躍的生物學行為，目的是限制腫瘤的生長和轉移。砂粒體在良性甲狀腺結節中少見，故對診斷甲狀腺癌的特異度高。本研究中合并鈣化者17例（37.8%），其中細顆粒狀鈣化10例，與上述報道相符。

增強掃描可見不完整的環形強化及結節樣強化。“半島狀”瘤結節以及“瘤周殘圈征”是診斷惡性結節的特征性表現［7］。“半島狀”瘤結節其病理基礎為腫瘤向包膜外進行深度不等的浸潤破壞，以及尚存血供的瘤組織與血管內瘤栓造成瘤內不規則壞死交錯存在，形成瘤周“半島狀”強化。“瘤周殘圈征”主要是由于病變周圍組織出現纖維增生形成假性包膜，浸潤性生長的癌組織穿破假包膜所致。本研究中“半島樣”強化14個（31.1%），“瘤周殘圈征”17個（37.8%），與文獻報道較一致。

PTMC是PTC的一個亞型，是指直徑≤1cm的PTC，瘤體小，往往是甲狀腺其他病變手術后發現的隱匿的小癌灶，術前誤診率及漏診率高。但其區域淋巴結轉移率不低，且可發生遠處轉移［8］。大部分為圓形或類圓形的低密度病灶，強化明顯。PTMC粗顆粒狀鈣化常見，甚至僅顯示粗大顆粒狀鈣化。本研究中3個結節為微小乳頭狀癌大部或完全鈣化，瘤體軟組織成分不可見，此時容易誤診為良性病變。但此3例病變均出現頸部淋巴結轉移，故多方位薄層觀察頸部有無淋巴結轉移有利于提高PTMC的檢出率和準確率。

準確判斷頸部淋巴結的有無、大小、密度、鈣化及強化特征對于甲狀腺結節良惡性的判定、手術方案的選擇、判斷預后具有重要價值。PTC淋巴結轉移發生率較高，本研究中21例（65.6%）出現淋巴結轉移，4例可見壁結節，2例出現細顆粒狀鈣化。壁結節及細顆粒狀鈣化是PTC淋巴結轉移的特征性表現［9］。本研究中2例出現強化程度及方式與原發灶完全一致，以此也可推斷其組織學的同源性，與文獻報道類似［10］。本研究中18例出現在Ⅵ區，且Ⅵ區部分淋巴結直徑＜5mm。文獻報道甲狀腺淋巴回流先為氣管、食管旁淋巴結（Ⅵ區），因此認為Ⅵ區為甲狀腺癌的“前哨淋巴結”［11］。Ⅵ區任何大小的淋巴結都應引起高度懷疑，手術時必須對此組淋巴結進行清掃［12］。故清楚地顯示Ⅵ區的小淋巴結尤為重要，128層CT薄層重建及增強掃描有利于淋巴結的檢出以及與頸部小血管的區分［13］。

總之，瘤周“半島狀”瘤結節以及“瘤周殘圈征”是PTC的特征性表現。當甲狀腺內出現單發病變，均勻低密度，內部細顆粒狀鈣化，突破包膜，Ⅵ區出現淋巴結時，可以診斷PTC；當頸部淋巴結出現明顯強化、壁結節及細顆粒狀鈣化時，即使原發灶表現不典型，也應考慮PTC。當甲狀腺內出現多發粗大顆粒狀鈣化、瘤體軟組織成分未見明確顯示、頸部出現腫大淋巴結時，應警惕PTMC的可能。

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