晚孕期正常胎兒產前和產后肺靜脈多普勒頻譜的對比研究

王園園，董鳳群，吳向玲，王 乾

（1.河北省保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定071000；2.河北省兒童醫院胎兒先天性心臟病超聲診斷中心，河北 石家莊050031；3.河北省保定市第一醫院兒科，河北 保定071000）

胎兒心血管系統不但在解剖上具有獨特的生理特征（卵圓孔、動脈導管、靜脈導管開放），而且其血液循環也有自身特點（進入肺動脈的大部分血液經動脈導管進入降主動脈，進入肺循環的血液僅供肺泡發育）。新生兒肺循環是一個低阻力、低壓力、高血流的系統，而胎兒期因肺泡未擴展，無呼吸運動，是一個高阻力、高壓力、低血流的系統。不同的血液循環特點必然會引起肺循環血流頻譜的變化，這就為我們的研究提供了基礎，為早期發現和鑒別新生兒肺循環疾病、先天性心臟病和其他系統疾病提出新的觀點和參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2013年12月河北省保定市第一中心醫院就診并接受胎兒超聲心動圖檢查的孕婦，入選條件：①孕婦月經齡孕周或臨床矯正孕周在32～40周；②孕婦身體健康，無不良嗜好，無妊娠期并發癥及其他自身疾病；③胎兒經臨床產科評估、遺傳優生及Ⅲ級產前超聲檢查無明顯異常。對符合要求的孕婦進行胎兒期超聲心動圖檢查，并囑其在生后1d（新生兒早期）及28d（新生兒晚期）行新生兒超聲心動圖檢查。成功隨訪296例（3個階段均未失訪且為正常新生兒）。

1.2 方法 產前使用GE公司的Voluson E8彩色超聲診斷儀檢查胎兒。先按照系統篩查內容及程序進行檢查［1］，估測孕周，然后行超聲心動圖檢查。取標準四腔心切面后，調整探頭直至顯示2個肺靜脈角，啟動彩色多普勒顯示左、右肺靜脈引流進入左心房，左、右側各選擇1條，取樣容積置于進入左心房處的肺靜脈內，描記多普勒頻譜波形曲線。

產后使用PHILIPS公司的iE33彩色超聲診斷儀檢查新生兒。超聲心動圖檢查按三節段診斷法［2］進行。重點選取心尖四腔心切面或胸骨上窩左心房肺靜脈切面。肺靜脈二維切面顯示后，啟動彩色多普勒顯示左、右肺靜脈引流進入左心房，左、右側各選擇1條，取樣容積置于進入左心房處的肺靜脈內，描記多普勒頻譜波形曲線。

以上操作均由同一名醫師在同一臺機器上完成，要求聲束與血流方向的夾角＜20°。獲得滿意的多普勒頻譜后分別測量左、右肺靜脈S、D、A波數值，測3次取平均值并記錄。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 S波和D波 生后1d和生后28d左肺靜脈S波、右肺靜脈S波、左肺靜脈D波、右肺靜脈D波均較胎兒期增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；生后1d與28d各指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。同一時期左右兩側肺靜脈S波和D波比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

胎兒期只有1個S波，生后1d出現了S1和S2波252例（85.1%），生后28d出現了S1和S2波234例（79.1%）。

表1 左右肺靜脈血流頻譜參數比較Table 1 Parameters of left and right pulmonary vein flow spectrum（n＝296，±s，cm／s）

表1 左右肺靜脈血流頻譜參數比較Table 1 Parameters of left and right pulmonary vein flow spectrum（n＝296，±s，cm／s）

＊P＜0.05與胎兒期比較（LSD-t檢驗）

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2.2 A波 胎兒期A波均呈正向波（與S波、D波同向），生后1d和生后28dA波具有不確定性，可出現正向（與S、D波同向）、消失（為零）及反向（與S、D波反向）3種情況。見圖1～3，表2。

圖1 超聲心動圖顯示A波A.胎兒期；B.生后1d；C.生后28dFigure 1 Ultrasonic cardiogram displayed A wave圖2 生后1dA波可正向、消失或反向A.A波正向；B.A波消失；C.A波反向Figure 2On 1day after birth，A wave forward，absent or reversed圖3 生后28dA波可正向、消失或反向A.A波正向；B.A波消失；C.A波反向Figure 3 On 28days after birth，A wave forward，absent or reversed

表2 產后A波方向Table 2 The postpartum A wave direction（n＝296，例數，%）

3 討 論

本研究結果顯示，胎兒期肺靜脈血流多普勒頻譜波形曲線由S波、D波、A波組成，均為正向且持續整個心動周期；新生兒期肺靜脈血流多普勒頻譜波形曲線部分由S1波、S2波、D波、A波組成，部分由S波、D波、A波組成。新生兒期S波和D波較胎兒期方向沒有變化，仍均為前向，但測值增高，考慮與新生兒期肺循環血容量較胎兒期增加有關。

出生后新生兒出現呼吸功能，之前塌陷的肺組織突然擴張，血管床增多，動脈導管閉合，肺循環血容量迅速增加。新生兒肺血容量雖然僅占全身血容量的9%～12%［2］，但單位時間內的血容量與體循環相近。血流速度與肺循環血容量呈正比，S波、D波增高。新生兒肺靜脈較胎兒期另一不同點是新生兒期支氣管靜脈開放，其深組通過肺靜脈入左心房，但支氣管靜脈相當于肺靜脈血容量的1%，可忽略不計。隨肺臟發育新生兒晚期比早期肺循環血容量增加，但本研究結果顯示S波、D波差異無統計學意義，考慮可能與肺血容量增加導致左心房壓力明顯增高有關。左心房壓力是根據心內及整個循環系統血流量的變化而改變的。

此外，在新生兒發育過程中，左心房不斷發育，舒張功能進一步改善，同時，心室順應性不斷完善和心排出量不斷增加，也可引起舒張期和收縮期血流量不斷增加，肺靜脈峰值流速增快。本研究還觀察到出生后D波顯著增高，可能由于出生后心率較胎兒期減慢，心動周期時間延長，且以舒張期延長尤甚，即舒張期左心房血排入左心室的時間明顯延長，血流量增加，致使舒張期肺靜脈流速增快顯著。猜測也可能與左心室舒張早期松弛性、舒張晚期順應性的完善快于左心室心肌收縮功能的提升有關，有待進一步研究證實。若明顯高出此范圍，需考慮是否有肺靜脈的狹窄，該病少見，有學者認為狹窄處S波大于160cm／s應考慮此病，需結合心導管及心血管造影及MR檢查綜合判斷［3］。

除此之外，同時期左、右肺靜脈之間S波、D波差異無統計學意義（P＞0.05），左右肺葉發育均衡。

根據S波（S1和S2）可將新生兒肺靜脈頻譜分為三峰型和雙峰型。三峰型指出現了S1波、S2波、D波，雙峰型指僅出現了S波、D波。本研究中生后1d和生后28d2個時間段內三峰型分別占85.1%和79.1%，S1波出現在心室收縮早期，S2波出現在心室收縮晚期。考慮是由于心室收縮時左心房壓力進行性下降導致肺靜脈血再一次流入左心房產生。而胎兒期回流入左心房血流量明顯較新生兒期少，所需時間短，即左心房壓力下降過程較短，因此只產生了1個S波。本研究及相關文獻報道均證實胎兒期肺靜脈只出現1個S波。

有學者認為，多數正常胎兒肺靜脈多普勒頻譜波形曲線為前向三相波形，少數A波表現為缺失或反向［4］。羅兵等［5］研究表明，所有胎兒期肺靜脈 A波無缺失及反向。本研究結果與后者研究一致。

胎兒期，因右心系統壓力高，肺循環系統阻力高和左心房收縮能力弱，所以在整個心動周期中肺靜脈壓力始終大于左心房壓力，它們之間的壓力差無法使血流逆流入肺靜脈，因此正常胎兒期肺靜脈血流頻譜波形曲線A波均呈正向。若晚孕期出現A波消失或反向，應該仔細尋找原因。如取樣容積的放置，若未能置于入左心房口的肺靜脈內，而是放在左心房內，可能導致這種由左心房逆流入肺靜脈的血流無法顯示；還有速度量程的設定過高均可導致A波顯示不佳。排除操作因素后重點檢查是否有心內或心外畸形，若均未發現需考慮母體因素，如妊娠期糖尿病等。目前有學者研究發現糖尿病孕婦胎兒肺靜脈頻譜A波反向，考慮為胎兒心肌肥厚，左心室順應性低，左心房壓高，心房收縮期肺靜脈血液逆流所致［6-7］。胎兒期A波消失或反向需引起關注。

出生后A波方向具有不確定性，即出現了正向、消失或反向3種情況。A波正向的例數及百分比例逐漸減少，消失及反向的例數及百分比逐漸增加。本研究結果顯示A波的演變趨勢是新生兒晚期較早期逐漸由正向-消失-反向變化的過程，反映了肺靜脈壓力與左心房壓力差的變化過程［8］。由于胎兒時期肺循環未建立，肺靜脈壓力始終大于左心房壓力。出生后肺循環血容量的增加，回流入左心房的血流量明顯增多，致使左心房壓力逐漸高于肺靜脈的壓力，最終使肺靜脈血流倒流形成反向的A波。國外Hong等［9］研究了A波逐漸演變的過程，該研究認為1周時開始出現肺靜脈舒張期血流的中斷，有時還能觀察到反向的A波。但這個時間分割點目前國內外尚沒有定論，有待進一步的研究。此外，本研究發現A波的顯示還與心率相關，由于胎兒期和新生兒期心率均較快，心臟舒張期較短，以心房收縮期縮短更明顯，所以A波有時較難顯示并辨認，需引起注意。

鑒于A波的動態演變過程，可以認為新生兒期為特殊的過渡時期，且發展變化迅速。本研究證實新生兒期A波具有多樣化的特點，不同于胎兒期，所以不能認為A波反向或消失是病理性的，需要通過其他檢查手段鑒別。

本研究主要致力于正常晚孕期胎兒及新生兒肺靜脈多普勒頻譜的對比研究，目前國內外鮮有報道。我們期待有更大樣本量的研究觀察這一系列變化，從而為臨床提供更多有價值的信息，達到減少新生兒發病率和死亡發生率以及優生優育提高人口素質的目的。此外，我們也希望了解更多異常妊娠產前產后肺靜脈多普勒頻譜的變化，隨著時間的推移有待進一步研究和探討。

［1］ 邵云，鄧彥東，樊文峰，等.產前超聲篩查胎兒畸形的經驗與漏診分析［J］.河北醫科大學學報，2014，35（2）：213-216.

［2］ 董鳳群，趙真.先天性心臟病實用超聲診斷學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2011：388-435.

［3］ 吳明君，劉暢，付秀婷.彩色多普勒超聲心動圖對先天性肺靜脈狹窄的診斷價值［J／CD］.中華醫學超聲雜志：電子版，2012，9（7）：620-622.

［4］ Dong FQ，Zhang YH，Li ZA，et al.Evaluation of normal fetal pulmonary veins from the early second trimester by enhancedflow （e-flow）echocardiography ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（6）：652-657.

［5］ 羅兵，董鳳群，王義成，等.肺靜脈血流頻譜改變對胎兒心臟異常的診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2013，29（5）：433-436.

［6］ 左冬梅，王岳恒.糖尿病對胎兒心功能影響評估方法的進展［J］.中華超聲影像學雜志，2011，20（10）：901-903.

［7］ Turan S，Turan OM，Desai A，et al.First-trimester fetal cardiac examination using spatiotemporal image correlation，tomographic ultrasound and color Doppler imaging for the diagnosis of complex congenital heart disease in high-risk patients［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2014，44（5）：562-567.

［8］ 楊鳳霞，黃桂貞，付世文.探討胎兒呼吸樣運動對肺靜脈多普勒血流頻譜的影響及臨床意義［J］.中國臨床醫學影像雜志，2013，24（3）：185-187.

［9］ Hong Y，Choi JY.Pulmonary venous flow from fetal to neonatal period［J］.Early Hum Development，2000，57（2）：95-103.