血管再通后ST段再抬高與微循環灌注分析

陳 浩，張 芳，王永賢，許香梅，穆 東，陳勤聰

（1.河北省石家莊市第一醫院心內科，河北 石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫院干部病房，河北 石家莊050011；3.河北省石家莊市第一醫院導管室，河北 石家莊050011）

心血管疾病是全球范圍內的主要疾病和死亡原因。目前，全球每年有1 700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。過去20年間，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）導致的死亡翻了一番，每年達100萬［1］。其中，急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）致殘率高，嚴重者可危及生命。再灌注治療顯著降低了急性ST段抬高型心肌梗死患者的病死率［2］。但是，梗死血管再通后，由于心肌微循環的灌注不良、代謝障礙等問題，影響患者的預后。臨床上，經常發現一部分急性心肌梗死患者梗死相關血管再通后，梗死相應導聯ST段反而再次抬高，可能提示心肌微循環灌注障礙。本研究旨在探討ST段抬高型急性心肌梗死血管再通后ST段再次抬高的臨床意義及其與心肌缺血-再灌注損傷、心肌微循環障礙的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月——2015年1月我院收治的首發ST段抬高型心肌梗死患者90例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［3］的直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的適應證。根據梗死血管再通后心電圖ST段是否再次抬高，分為對照組和ST段再抬高組。對照組47例，男性30例，女性17例，年齡54～75歲，平均（58.00±1.02）歲；合并高血壓31例，合并糖尿病26例，合并高脂血癥36例，同時合并高血壓、糖尿病22例，同時合并高血壓、高脂血癥25例，同時合并糖尿病、高脂血癥22例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥18例，吸煙26例，飲酒24例，同時吸煙、飲酒22例。ST段再抬高組43例，男性28例，女性15例，年齡55～74歲，平均（59.00±1.23）歲；合并高血壓29例，合并糖尿病27例，合并高脂血癥32例，同時合并高血壓、糖尿病22例，同時合并高血壓、高脂血癥23例，同時合并糖尿病、高脂血癥23例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥17例，吸煙24例，飲酒21例，同時吸煙、飲酒18例。2組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準與排除標準 診斷標準：導絲通過梗死血管罪犯病變開始計時，2h內梗死相關導聯ST段較介入治療前再次抬高超過0.2mV，且持續時間＞1min。排除標準：存在泵衰竭、活動性胃腸出血、嚴重貧血、嚴重凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全、嚴重電解質紊亂、洋地黃中毒、急慢性感染、惡性腫瘤患者及影響ST段變化測量的左、右束支傳導阻滯的患者。

1.3 方法 2組入院后立即口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，自第2天起阿司匹林100mg／d長期口服，氯吡格雷75mg／d應用12個月。術中普通肝素累計100U／kg，于梗死相關血管行經皮冠狀動脈腔內血管成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）＋支架植入術。術后即刻拔出橈動脈鞘管，4～6h后復查血凝4項，根據結果決定皮下注射低分子肝素5 000U／次，12h／次，共用5～7d。2組患者均采用右側橈動脈入路。

1.4 檢測指標 ①觀察梗死相關冠狀動脈PCI后即刻遠端前向血流，采用TIMI血流分級方法。②檢測內皮素（endothelin，ET）：分別在PCI術后1、7、14d時抽取肘靜脈血，由我院生化室指定工作人員采用放射免疫法測定，按說明進行操作。③測定左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）：分別于PCI后1、7、14d行二維超聲心動圖檢查，測量和計算LVEF，同時測量左心室舒張末期容積，由我院超聲科指定專人操作。

1.5 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件包進行數據分析，計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量設計資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ET、LVEF及LVEDV比較 隨著時間延長，2組ET水平均呈下降趨勢，LVEF、LVEDV均呈升高趨勢，2組在組間、時點間及組間·時間點交互作用差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組不同時點ET、LVEDV及LVEF比較（±s）

表1 2組不同時點ET、LVEDV及LVEF比較（±s）

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2.2 2組PCI術后梗死相關血管前向血流（TIMI血流分級） 2組TIMI分級差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組PCl術后梗死相關血管前向血流（TlMl血流分級）比較 （例數）

3 討 論

心肌缺血-再灌注損傷是指心肌血液供應完全中斷一定時間后，即刻恢復或逐漸恢復血供后的一種病理狀態。心肌缺血-再灌注損傷的發生機制尚未徹底闡明。目前認為自由基的作用、細胞內鈣超載和白細胞的激活是缺血-再灌注損傷的重要發病環節［4］。心肌缺血-再灌注損傷時，其功能、代謝和結構均發生明顯變化。①心功能變化：表現為心肌舒縮功能降低和再灌注心律失常。目前認為，心肌頓抑是心肌缺血-再灌注損傷的表現形式之一，自由基暴發性生成和細胞內鈣超載是心肌頓抑的主要發生機制。②心肌能量代謝變化：如缺血損傷較輕，心肌獲得O2和代謝底物供應后，心肌高能磷酸化合物含量可較快恢復正常。若缺血損傷重，再灌注后心肌高能磷酸化合物含量不僅不回升，反而可能進一步降低。③心肌結構變化：再灌注損傷心肌的結構變化與單純心肌缺血心肌的變化性質基本相同，但程度更為嚴重。表現為基底膜部分損失，質膜破壞，損傷迅速擴展到整個細胞使肌原纖維結構破壞，線粒體損傷。再灌注損傷還可造成不可逆的心肌出血、壞死。

再灌注治療可顯著降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率，但是梗死血管再通后，部分患者由于可能存在心肌微循環灌注不良、代謝障礙等問題，出現心功能進一步惡化，影響患者的預后。臨床實踐中，經常發現梗死相關血管行PCI術再通后，前向血流達到TIMI 3級，但是梗死相應導聯ST段反而再次抬高，提示心肌微循環灌注障礙。本研究中，2組梗死相關血管在PCI術后大多數達到了TIMI血流3級的標準，但2組反映心功能指標存在差異。因此，不能單純根據術后的TIMI血流分級來判斷心肌的灌注情況。

ST段可反映心肌組織細胞灌注水平。微循環灌注不足或無血流情況，使心肌細胞不能獲得有效的營養性灌注，出現持續性ST段抬高。若心肌缺血損傷重，再灌注后由于自由基和鈣超載等對線粒體的損傷使心肌能量合成減少，加之再灌注血流的沖洗，核苷類物質含量下降，以至合成高能磷酸化合物的底物不足，導致心肌高能磷酸化合物含量不僅不回升，反而可能進一步降低，心肌細胞的營養性灌注進一步降低，引起ST段再抬高。因此，可以認為ST段再抬高是反映微循環損傷和組織再灌注不足的指標之一［5］。如果ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關導聯出現長時間（超過30min）的ST段抬高，提示微循環障礙所致左心室功能受損明顯、心肌損傷嚴重［6］。既往大量研究表明，血管內皮結構受損和功能障礙所引起的微小血管痙攣、栓塞及微循環結構完整性破壞可能是產生無再流的主要原因［7-8］。張宏偉等［9］研究表明，女性急性心肌梗死患者溶栓成功后ST段再抬高者惡性心律失常、心律衰竭、室壁瘤形成、死亡等發生率高，預后較差。

ET由內皮細胞合成，作用于相鄰的平滑肌細胞，調節局部血流，其循環激素可促進平滑細胞的有絲分裂和增殖，具有強烈的縮血管功能。ET水平的增高一定程度上反映血管內皮的損傷程度。研究表明ET水平與心肌缺血范圍、左心室射血分數、右心房壓力、心臟指數及肺動脈楔壓有關［10］。一氧化氮是由血管內皮細胞分泌的另一主要血管活性物質，具有舒張血管、松弛血管平滑肌的作用。兩者保持相對平衡對維持血管壁的功能有重要作用。既往研究表明，缺血血管再灌注后內皮功能受損而導致ET和一氧化氮二者失衡（ET大量釋放及一氧化氮釋放減少）是產生缺血-再灌注損傷的重要原因。ET拮抗劑可維持心肌缺血-再灌注時微血管血流保持相對穩定［11-12］。本研究結果顯示，2組術后7、14dET水平與術后1天相比均降低，且對照組較ST段再抬高組降低更為明顯（P＜0.01），說明對照組血管再通后血管內皮損傷較輕；2組LVEF水平于術后7、14d均升高，對照組較ST段再抬高組升高更明顯（P＜0.01），對照組較ST段再抬高組顯著改善14d時LVEDV，提示對照組存在較高水平的心肌微循環水平再灌注，心室重構程度較輕。

綜上所述，急性心肌梗死患者梗死相關血管再通后，相應導聯ST段無抬高，并出現ST段回落時，可能說明血管內皮損傷較輕，心肌組織水平再灌注程度較高，心室重構程度較輕，左心室整體收縮功能恢復較好。而血管再通后相應導聯ST段再次抬高，提示心肌微循環灌注障礙及心肌缺血-再灌注損傷，心室重構較重，左心室整體收縮功能恢復較差，影響患者遠期預后。

［1］ Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1999-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

［2］ Chung SC，Gedeborg R，Nicholas O，et al.Acute myocardial infarction：a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK［J］.Lancet，2014，383（9925）：1305-1312.

［3］ 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

［4］ 王建枝，殷蓮華.病理生理學［M］.8版.北京：人民衛生出版社，2013：152-164.

［5］ 郭任維，任艷琴，王春玲，等.急性心肌梗死溶栓治療后遲發性ST段再抬高的臨床意義［J］.中國醫藥導刊，2008，10（9）：1332-1333.

［6］ 任廣鋒，于孔偉.急性心肌梗死溶栓治療中ST段再抬高的意義［J］.中國實用醫藥，2008，3（7）：64.

［7］ 汪新良，劉映峰，吳宏超，等.替羅非班對ACS介入治療術后無復流的臨床療效及血管內皮微粒、hs-CRP的影響［J］.臨床心血管病雜志，2015，31（5）：497-500.

［8］ 戴敬，呂樹錚，宋現濤，等.介入術后無復流現象的研究進展［J］.心肺血管病雜志，2014，33（1）：133-135.

［9］ 張宏偉，許虹，李元紅，等.女性急性心肌梗死靜脈溶栓后ST段再抬高對預后的影響［J］.中國循證心血管醫學雜志，2012，4（2）：136-138.

［10］ 杜文濤，韓巍，王麗，等.大鼠心肌梗死后血清腦鈉肽、內皮素1和一氧化氮的變化及相關性研究［J］.河北醫科大學學報，2014，35（5）：505-508.

［11］ 葉明，艾輝，曾玉杰，等.丹參多酚酸鹽對急性心肌梗死PCI術后患者血管內皮和血小板活化功能的影響［J］.安徽醫藥，2014，18（11）：2178-2181.

［12］ 馮文偉，熊斌.前列地爾對急性心肌梗死患者行急診經皮冠狀動脈介入治療術后心功能的影響研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（1）：20-23.