內鏡下硬化治療后聯合普萘洛爾、螺內酯預防食管靜脈曲張再出血的療效觀察

韓 靜，柳喜鳳，劉四方，劉 巍，路 璐，張 彥

（河北省保定市第一中心醫院消化二科，河北 保定071000）

肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血易引起失血性休克，病情危重，病死率高，6周內的病死率可達20%左右［1］，1d之內的再出血率可達30%～50%，1年之內再出血率可達60%～80%［2-3］。內鏡下的套扎、硬化劑、組織膠注射、聯合治療等是目前公認的預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法，止血成功率高，并發癥少，療效確切［4］。我院采用食管靜脈曲張破裂出血內鏡下硬化治療（esophageal varices sclerotherapy，EVS），使肝硬化出血引起的病死率明顯下降。但是EVS后仍有一定的再出血風險，臨床上常在EVS后加用普萘洛爾、螺內酯、5-單硝酸異山梨酯等預防再出血。本研究采用EVS后聯合普萘洛爾、螺內酯治療，觀察其預防食管靜脈曲張再出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2013年12月河北省保定市第一中心醫院收治的確診肝硬化食管靜脈曲張破裂出血并經EVS的患者72例，隨機分為2組。對照組32例，男性20例，女性12例，年齡35～72歲，平均（52.91±8.62）歲，Child-Pugh肝功能分級：Child A級6例，Child B級15例，Child C級11例。聯合組40例，男性26例，女性14例，年齡31～75歲，平均（54.95±10.08）歲，Child-Pugh肝功能分級：Child A級8例，Child B級18例，Child C級14例。2組性別、年齡、Child-Pugh肝功能分級差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經我院醫學倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者出血后均給予禁食、抑酸、止血、補液等內科治療，并給予EVS。內鏡治療應用OLYMPUS GIF-H260型電子胃鏡，硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產的聚桂醇。治療后注意觀察患者血壓、心率等生命體征，注意有無嘔血、黑便等再出血情況，治療6～8h后無再出血表現可進流質食物。EVS后繼續給予抑酸、補液等內科治療。對照組32例應用EVS治療后不服用藥物。聯合組40例應用EVS治療后聯合服用普萘洛爾及螺內酯：普萘洛爾的起始劑量為10mg，3次／d，根據心率、血壓逐漸增加用量至最大耐受劑量，使心率降為基礎心率的75%，或降至50次／min，或血壓不低于90／60mmHg，最大劑量不超過160mg／d；螺內酯服用劑量為20～60mg，3次／d。

1.3 療效觀察 觀察EVS后6、12、24個月的再出血發生率。

1.4 統計學方法 應用SAS 9.1統計軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組隨訪6個月時再出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組12、24個月時的再出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組再出血發生率比較 （例數，%）

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥，是死亡的主要原因，該病的出血量大、病死率高，首次出血的病死率為20%～30%［5］。目前的治療方案包括藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療、內鏡下治療、手術治療等［6］。食管靜脈曲張破裂出血患者大多處在肝硬化失代償期，肝功能差，凝血功能障礙，身體狀況差，多不能耐受手術治療。隨著我國內鏡治療技術的發展及逐漸成熟，內鏡治療已經成為治療食管靜脈曲張破裂出血的一線方法，也是預防曲張靜脈出血的有效措施［7］。EVS是一種有效的治療食管靜脈曲張出血的治療方法［8］，儀器設備簡單，操作快捷簡便，適應證寬，不受患者肝功能及胸腹腔積液限制，只要患者意識清楚、生命體征穩定均能接受治療。因此，我院對于食管曲張靜脈破裂出血主要采用EVS。但EVS后仍有一定的再出血及死亡風險，對于未經預防治療的患者，1～2年內平均出血復發率為60%，病死率可達33%。臨床上常在EVS后加用普萘洛爾、單硝酸異山梨酯、螺內酯等藥物治療。

本研究主要觀察EVS后聯合普萘洛爾、螺內酯治療對食管靜脈曲張再出血的影響。普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻滯劑，小劑量普萘洛爾主要阻斷β2受體，收縮內臟血管，使肝動脈、門靜脈血流量減少，致門靜脈壓力減低；它還可以通過阻斷β1受體，減慢心率，降低心排出量，減少內臟循環血容量，致門脈血流量降低［9］。因此，普萘洛爾被推薦用于預防食管胃底靜脈曲張出血［10］。但是應用普萘洛爾后至少有1／3以上的患者的門靜脈壓力下降并不明顯，并且出血率仍然高達13%～43%。螺內酯結構與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑［11］，在遠曲腎小管醛固酮依賴性Na＋-K＋交換部位，兩者發生直接拮抗，因而干擾醛固酮在上述部位對鈉重吸收的促進作用，抑制Na＋-K＋交換，促進水和鈉的排泄，有效減少血容量，反射性引起內臟血管收縮，降低內臟動脈血流，從而降低門靜脈壓力和奇靜脈壓力［12］，減輕門體分流，減低食管靜脈曲張出血的發生。同時螺內酯有維持和增強普萘洛爾降低門脈壓的潛能，與普萘洛爾在藥理作用上有協同作用，聯合應用對預防再出血更有效。本研究結果顯示聯合組12、24個月再出血發生率較對照組明顯減少（P＜0.05）。表明EVS后聯合普萘洛爾、螺內酯治療對預防再出血有很好的療效。

綜上所述，EVS后聯合普萘洛爾、螺內酯治療可有效預防食管靜脈曲張再出血，較單獨應用EVS再出血發生率低，值得臨床推廣。

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