阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝患者的血管結(jié)構(gòu)與功能的超聲評(píng)價(jià)

趙 巖，張?jiān)露穑S一茜，朱曉娟，張 倩，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000）

目前，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）在心腦血管病門診就診人群中十分常見，它的發(fā)病率逐年上升且日趨低齡化［1］，被認(rèn)為是代謝綜合征的肝內(nèi)臨床表現(xiàn)形式之一［2］，其預(yù)后主要與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。超聲測(cè)量血管的內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）與血流介導(dǎo)的血管舒張功能（flow-mediated dilatation，F(xiàn)MD）在臨床研究中常被用來評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的血管病變［3］。因此，本研究對(duì)應(yīng)用阿托伐他汀治療后的NAFLD患者的頸動(dòng)脈IMT以及肱動(dòng)脈FMD進(jìn)行檢查，旨在評(píng)價(jià)NAFLD患者的血管結(jié)構(gòu)與功能以及藥物是否對(duì)其有影響，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1—10月在我院就診及體檢的NAFLD患者102例，男性56例，女性46例，年齡40～65歲，平均（50.12±5.43）歲。其中輕度脂肪肝37例（36.27%），中度脂肪肝36例（35.30%），重度脂肪肝29例（28.43%）。隨機(jī)分為2組各51例。觀察組男性27例，女性25例，年齡40～62歲，平均（51.35±4.38）歲；對(duì)照組男性29例，女性22例，年齡45～65歲，平均（49.82±4.07）歲。另選取51例健康體檢者作為正常組，男性28例，女性23例，年齡43～61歲，平均（50.46±4.95）歲。3組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組的臨床診斷：彌漫性肝回聲細(xì)密增強(qiáng)，回聲強(qiáng)度高于右腎回聲；輕度脂肪肝為肝紋理顯示清晰，肝實(shí)質(zhì)回聲略細(xì)密增強(qiáng)；中度脂肪肝為肝紋理顯示欠清晰，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密增強(qiáng)；重度脂肪肝為肝紋理顯示不清，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。所有腹部超聲檢查由兩名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，醫(yī)師檢查時(shí)對(duì)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料均不知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期過量飲酒／吸煙、病毒性及藥物性肝炎／肝病、銅代謝異常、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病；心、肺、肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重疾病患者；對(duì)治療藥物過敏或不能耐受者；其他可能影響治療方案療效觀察的患者以及符合臨床代謝綜合征的診斷者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予減重及飲食干預(yù)等基礎(chǔ)治療；治療組在上述治療基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀（商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）10mg，每晚1次。

1.4 檢測(cè)方法 2組經(jīng)上述治療半年后進(jìn)行頸動(dòng)脈及肱動(dòng)脈超聲相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析。應(yīng)用GELOGIQ E9超聲診斷儀，4C凸陣探頭C1～5，頻率2～4MHz；9L線陣探頭，頻率4～7MHz。超聲檢查前患者需禁食8h以上，血管檢查前需安排患者平臥位休息30min。

1.4.1 頸動(dòng)脈IMT測(cè)量 患者去枕仰臥于檢查床，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，充分暴露頸部，頭向檢查對(duì)側(cè)偏，充分放松頸部肌肉，首先對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行多切面的掃查，調(diào)節(jié)并優(yōu)化圖像，圖像清晰顯示后，測(cè)量靶點(diǎn)為距頸動(dòng)脈分叉處近心端2cm處的頸總動(dòng)脈，局部放大圖像，常規(guī)在大動(dòng)脈短軸測(cè)量頸總動(dòng)脈后壁的IMT，即后壁第1條回聲線與第2條回聲線之間的垂直距離（圖1），總共測(cè)量3次，記錄并取平均值。斑塊的數(shù)據(jù)處理：將IMT＞1.0mm定為IMT增厚，IMT＞1.2mm定為斑塊形成，采用頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分法，即不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，而將各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為其斑塊總積分。

1.4.2 肱動(dòng)脈FMD測(cè)量 患者平臥位于檢查床，充分暴露上臂，囑其將被檢肢體外展、外旋位，掌心朝上，首先對(duì)肱動(dòng)脈進(jìn)行多切面的掃查，調(diào)節(jié)并優(yōu)化圖像，局部放大圖像，圖像清晰顯示后，測(cè)量靶點(diǎn)為距肘關(guān)節(jié)上方3～5cm處的肱動(dòng)脈，測(cè)量基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑（D0）、血流速度、平均流速積分、血流量（F0）。然后用血壓計(jì)袖帶對(duì)上臂進(jìn)行連續(xù)性加壓，壓力為250mmHg，4min后松解袖帶，松解后1min再次測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D1）、血流速度、平均流速積分、血流量（F1）。測(cè)試過程中要求超聲探頭始終處于固定位置，所有內(nèi)徑均取同一部位測(cè)量3次的平均值。肱動(dòng)脈的血流量根據(jù)公式計(jì)算得出，血流量（mL／min）＝平均流速積分×血管半徑的平方×π×心率；反應(yīng)性充血后內(nèi)徑變化率（%）＝（D1-D0）／D0×100%，即為內(nèi)皮依賴性FMD指標(biāo)；血流量變化率%（fow volume change of after reactive hyperemia，RHΔF）＝（F1-F0）／F0×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化的變化比較

NAFLD患者的頸動(dòng)脈病變顯著；經(jīng)過6個(gè)月治療后，治療組IMT變薄、Crouse積分和面積狹窄率顯著下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但仍高于正常組（P＜0.05）。見表1，圖1，2。

2.2 3組治療前后FMD和RH△F比較 治療前與正常組比較，NAFLD患者FMD和RH△F顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)6個(gè)月治療后，治療組FMD和RH△F明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，圖3。

表1 3組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化的變化（n＝51，±s）

表1 3組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化的變化（n＝51，±s）

＊P＜0.05與正常組比較 ＃P＜0.05與對(duì)照組比較（q檢驗(yàn)）

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表2 3組治療前后肱動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較（n＝51，±s）

表2 3組治療前后肱動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較（n＝51，±s）

＊P＜0.05與正常組比較 ＃P＜0.05與對(duì)照組比較（q檢驗(yàn)）

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圖1 對(duì)照組頸動(dòng)脈血管病變A.對(duì)照組治療前（斑塊厚度0.25cm）；B.治療組治療后（斑塊厚度0.22cm），均為低回聲斑塊

圖2 治療組頸動(dòng)脈血管病變A.治療組治療前（斑塊厚度0.35cm）；B.治療組治療后（斑塊厚度0.10cm），由低回聲發(fā)展為稍強(qiáng)回聲

圖3 治療后治療組與對(duì)照組的血流頻譜圖，從左到右依次為墓礎(chǔ)、10s、30s、60s所記錄的頻譜圖A.治療后治療組某患者血流頻譜圖；B.治療后對(duì)照組組某患者血流頻譜圖

3 討 論

NAFLD是以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M代謝綜合征。近年來的研究認(rèn)為NAFLD與早期頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有著顯著的相關(guān)性，甚至是其形成的早期獨(dú)立的標(biāo)志物［4］。在NAFLD患者向早期動(dòng)脈硬化發(fā)生及發(fā)展過程中，動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷的始動(dòng)作用已逐漸受到重視。超聲檢測(cè)FMD，目前被認(rèn)為是可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能的一種有效方法［5］，當(dāng)血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，隨之細(xì)胞減少釋放內(nèi)皮舒張因子，最終導(dǎo)致FMD減退［6］。超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT常用來反映早期動(dòng)脈硬化的發(fā)生。Valenti等［7］研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者與正常對(duì)照組相比，頸動(dòng)脈IMT和斑塊檢出率顯著增加。本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，NAFLD組IMT顯著增厚，而FMD顯著降低。進(jìn)一步說明NAFLD患者在血管形態(tài)學(xué)和內(nèi)皮功能方面都存在異常，即認(rèn)為NAFLD與內(nèi)皮功能損傷和動(dòng)脈硬化有關(guān)，而這些正是心血管事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

他汀類藥物是一種HMG CoA還原酶抑制藥，可降低血膽固醇水平，它具有多效性，通過對(duì)大鼠UUO模型的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀的腎臟保護(hù)作用是獨(dú)立于其降脂作用之外的［8］。研究表明阿托伐他汀80mg治療后，內(nèi)皮功能可得到改善，并且他汀類這種作用表現(xiàn)在膽固醇和hs-CRP水平降低之前［9］，且他汀類改善臨床預(yù)后的起效時(shí)間明顯短于其他降脂途徑［10］，在NAFLD患者中使用立普妥等他汀類藥物，不僅具有安全性，而且對(duì)NAFLD本身可能還有治療作用［11］。本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀能明顯改善頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的頸動(dòng)脈血流，降低IMT，減少頸動(dòng)脈斑塊面積，保護(hù)血管的內(nèi)皮功能，對(duì)預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生起到一定的作用。由于年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)等其他心血管危險(xiǎn)因素對(duì)FMD和IMT存在影響，因此在本研究中，將2組的上述干擾因素進(jìn)行匹配，從而避免其對(duì)研究結(jié)果的影響。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，希望在以后的研究中得到改善。

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