輕比重布比卡因腰椎麻醉在股骨頭置換術中麻醉劑量的研究

陳志良，孟 華，喬麗艷

（邢臺礦業集團總醫院麻醉科，河北 邢臺054000）

近年來，隨著生活水平的提高和醫療保健制度的逐漸完善，人們的平均壽命逐步延長。社會老齡化趨勢的加快使得需外科手術治療的老年患者逐漸增多。股骨頭置換是治療股骨頸骨折和股骨頭壞死的重要方法，隨著技術的不斷成熟完善，在臨床的應用率越來越高，手術效果也越來越受到患者的肯定。對于骨科系統的手術，特別是下肢骨科手術如全髖置換、股骨頭置換等，在麻醉方式的選擇上應謹慎［1］。相對于連續硬膜外麻醉，臨床上采用0.25%輕比重布比卡因單側腰麻，效果確切，起效時間短，對循環影響較小。但腰麻藥劑量的不同對老年患者的血流動力學變化的影響也有不同，本研究旨在探討采用何種劑量0.25%輕比重布比卡因單側腰麻實施股骨頭置換術最為安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2—5月入住我院因股骨頭壞死和股骨頸骨折行股骨頭置換的女性患者81例，按美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準為Ⅱ～Ⅲ級，所有患者肝腎功能正常、循環功能穩定，無凝血機制障礙、脊柱畸形等椎管內麻醉禁忌證，采用隨機數字表法將患者隨機分成3組。Ⅰ組27例，年齡75～95歲，平均（82.2±2.3）歲，身高145～175cm，平均（158.6±4.5）cm，體質質40～80kg，平均（62.5±3.2）kg；Ⅱ組27例，年齡75～92歲，平均（81.5±2.5）歲，身高152～172cm，平均（160.5±2.8）cm，體質量52～78kg，平均（63.2±3.0）kg；Ⅲ組27例，年齡76～93歲，平均（83.1±2.1）歲，身高150～170cm，平均（157.5±4.0）cm，體質量55～78kg，平均（60.5±3.2）kg。3組年齡、身高、體質量差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前停用阿司匹林等抗凝劑，需要抗凝者應用低分子肝素鈣5 000U1～2次／d，皮下注射，術前24h停藥。均無麻醉前用藥。患者常規禁食水，入室后用監護儀監測心電圖、血氧飽和度，建立有創橈動脈血壓監測，開放靜脈，常規鼻導管吸氧（6L／min），麻醉前輸注乳酸林格氏液10mL·kg-1·h-1擴容。麻醉前避免患者情緒緊張，可給予咪達唑侖1mg入壺。待患者精神放松后，將患者患肢在上采取膝胸側臥位，由專人保護患肢軸位翻身，健肢屈膝，保證患者舒適。于L3～4間隙進行穿刺，3組患者均采用腰硬聯合麻醉方法，使用一次性腰麻硬膜外套針進行操作。常規消毒鋪巾，先用小針進行局部麻醉，與此同時用局麻針探測棘間韌帶的鈣化情況（若韌帶鈣化不明顯用直入法穿刺，若鈣化明顯直入法穿刺困難則采用側入法行硬膜外穿刺）。套針包括：17G硬膜外針及Spinocath導管針各1根。判斷17G針尖達硬膜外腔時，以腰麻針通過硬膜外針到達蛛網膜下腔，見腦脊液流出且能夠回抽后，即以0.1～0.2mL／s速度斜面向患側分別注射不同劑量腰麻藥液，Ⅰ組0.25%布比卡因1.2mL，Ⅱ組0.25%布比卡因1.6mL，Ⅲ組0.25%布比卡因1.8mL然后向頭端硬膜外腔置管3cm，粘貼固定。腰麻藥液的配置方法：2mL注射滅菌用水＋1mL 0.75%鹽酸布比卡因。麻醉后麻醉醫師用針刺法評估麻醉平面，調整感覺阻滯平面在T10以下。嚴密觀察患者生命體征，及時記錄麻醉單。當患者血壓降低30%時快速補液擴容，必要時多巴胺2mg升壓。當心率低于50次／min時，給予阿托品0.5mg靜脈輸注。術中根據出血情況輸乳酸鈉林格液、膠體液，出血超過400mL者酌情輸注紅細胞懸液。麻醉穿刺失敗、無麻醉平面的患者退出本研究。股骨頭置換術由經驗豐富的同一組骨科醫師執行。

1.3 檢測指標 注藥后以改良Bromage評分確定運動阻滯程度（0級：無運動阻滯，膝關節和腳能完全屈曲，能抬起大腿；1級：腳部不能伸直，但可彎曲膝關節，能提起踝部；2級：不能屈膝關節，但可屈曲踝部；3級：不能移動腿部和踝部。）并記錄注藥后血壓、心率變化及不良反應。記錄平均動脈壓下降30%、心率低于50次／min的例數。記錄術中腰麻鎮痛效果滿意／不滿意例數。

1.4 統計學方法 應用PEMS 3.1版醫學統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組Bromage評分比較 3組患者均全部穿刺成功，有麻醉平面。術后無頭痛、惡心、嘔吐發生。Ⅱ、Ⅲ組Bromage評分與Ⅰ組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明Ⅰ組患者運動阻滯稍差。Ⅱ組與Ⅲ組Bromage評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明該2組患者運動阻滯較完善。見表1。

表1 3組Bromage評分（n＝27，例數）

2.2 3組血壓、心率、鎮痛效果比較 Ⅰ、Ⅱ組平均動脈壓下降30%例數明顯少于Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），3組心率低于50次／min例數比較差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛效果Ⅲ組較Ⅰ組更好（P＜0.05），見表2。

表2 3組血壓、心率、鎮痛效果比較（n＝27，例數）

3 討 論

全身麻醉采用氣管插管可以有效保證患者通氣供氧，方便氣道管理。但麻醉誘導和蘇醒期應激反應可增加冠心病、高血壓老年患者循環管理困難。一些患有慢性阻塞性肺疾病患者、長期臥床致肺部感染的老年患者氣道呈高敏性，應用呼吸機全身麻醉后，氣道痙攣、術后脫氧困難比例較高。老年患者肝腎功能退化，藥物在機體內代謝緩慢，全身麻醉后藥物的殘余作用易導致術后蘇醒延遲，部分藥物與老年患者術后認知障礙有關。全身麻醉后術后也易引發寒戰、惡心嘔吐等不良反應。椎管內麻醉具有操作方便、術中清醒、術后肺部并發癥少等優點。對于股骨頭置換術的老年患者如果單純硬膜外阻滯用藥量較大，由于多種因素影響難于控制高齡患者麻醉平面，易致麻醉平面過廣，甚至發生全脊髓麻醉、局部麻醉藥物中毒等危險［2］。此外，隨著毒性更低的局麻藥問世以及損傷更小的Spinocath導管針問世，腰椎麻醉應用于老年人有增多的趨勢。尤其是目前多應用的較細尖端無斜面的腰麻穿刺針，對硬脊膜損傷小，幾乎無腦脊液丟失，大大降低了圍術期頭痛的發生率［3］。腰硬聯合麻醉將腰椎麻醉和硬膜外麻醉兩者合二為一，既發揮了腰椎麻醉起效迅速和用藥量少、鎮痛效果確切和安全性大等優點，又保留了硬膜外麻醉可控性強，如增加麻醉平面、延長麻醉時間和便于術后止痛等，越來越受到麻醉醫師重視，并廣泛用于臨床。在對實施股骨頭置換術的老年患者采用腰硬聯合麻醉時，越來越多的麻醉醫師采用輕比重單側腰椎麻醉。輕比重腰椎麻醉液具有上浮的特性，腰椎麻醉藥有足夠的時間與患側脊神經根充分固定，形成單側阻滯［4］。另外，輕比重單側腰硬聯合麻醉方式，具有麻醉起效迅速、手術區域肌松完善、手術視野暴露清楚、手術操作輕松等優點，且阻滯范圍局限，呼吸循環干擾較小，麻醉效果可靠，不良反應和合并癥少［5］。對于實施股骨頭置換術的患者，由于患側肢體疼痛、活動受限，選擇患肢在上行腰椎麻醉穿刺，可以避免患肢受壓產生疼痛，而且麻醉體位與手術體位一致，操作完成不用變換體位并可馬上準備手術，既節約時間又避免搬動體位時給患者帶來的痛苦和血流動力學變化，提高了麻醉的安全性。

隨著老年人年齡的增長與身體機能的退化，其身體對外界病菌與影響身體健康因素的抵抗力逐步降低，老年人常會合并呼吸系統及高血壓、冠心病、糖尿病等一些疾病，對麻醉和手術的耐受力逐步降低。股骨頭置換是老年患者中比較常見的手術，這類關節置換術創傷大、出血多，對老年患者的損傷極大，所隱藏的手術風險也增多［6］。此外，該手術過程中患者的血管結構會發生改變，容易出現代謝紊亂的問題［7］。當對實施關節置換術的老年患者采取腰椎麻醉時，麻醉平面過高或麻醉后體位變化劇烈時容易引發血壓劇烈波動甚至呼吸抑制。因此，不同劑量布比卡因對老年患者關節置換術麻醉效果的研究是麻醉醫師熱衷考慮的問題。

影響腰椎麻醉阻滯平面的影響因素很多，如局麻藥液的比重、劑量、濃度、脊柱生理彎曲、穿刺間隙、患者身高、注藥速度及方向等。研究表明，蛛網膜下腔阻滯藥量的掌握是保證麻醉安全有效的關鍵［8］。布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，其麻醉時間比鹽酸利多卡因長2～3倍，彌散度與鹽酸利多卡因相仿，對呼吸和循環影響小，對組織無刺激性，不產生高鐵血紅蛋白［9］。本研究通過比較0.25%輕比重布比卡因3種劑量（即1.2mL、1.6mL和1.8 mL）在老年人股骨頭置換術中的應用，表明0.25%輕比重布比卡因1.8mL組注藥后運動阻滯評分低高于1.2mL和1.6mL組，1.8mL組患者鎮痛滿意度優于1.2mL組。

需要值得注意的是：對于合并癥的處理要高度重視，老年患者非常特殊，機體非常脆弱。對于患有糖尿病的患者，要及時合理應用降糖藥將血糖控制在合理范圍；對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心肌供血不足者，術前要及時擴冠治療，改善心肌狀況以提高心肌對缺氧的耐受力；高血壓患者術前和術中要合理運用降壓藥，使血壓控制在安全范圍，預防術中低血壓的發生，因為低血壓的處理比降壓還要棘手；對于術前合并肺部疾病的老年患者，要進行肺部消炎祛痰等治療并在術前進行肺功能測試，力爭麻醉期間生命體征平穩。

綜上所述，本研究通過比較同一濃度不同劑量的輕比重布比卡因腰椎麻醉在鎮痛效果和血流動力影響上的差別，證實了0.25%輕比重布比卡因1.8 mL在老年女性股骨頭置換手術時鎮痛效果滿意，但對血液動力學的影響較大，應密切觀察。

［1］ 黃毅升，尹世平.單側輕比重腰麻用于老年患者下肢手術的麻醉體會［J］.南昌大學學報：醫學版，2013，53（7）：60-62.

［2］ 李俊凱，劉旭，朱云章，等.等比重布比卡因CSEA在高齡患者髖關節置換術麻醉中的應用［J］.局解手術學雜志，2013，22（2）：142-144.

［3］ 張玉良，黃濤，尹堯，等.高齡患者股骨頭置換術兩種椎管內阻滯麻醉的效果觀察［J］.西南國防醫藥，2013，23（2）：176-179.

［4］ 王玉秀，宗林，倪洋林，等.小劑量輕比重布比卡因單側腰麻在老年患者髖關節手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：919-920.

［5］ 樊彩平.不同麻醉方式在老年患者股骨頸手術中的對比研究［J］.實用醫技雜志，2014，21（6）：665-668.

［6］ 盧延規.不同劑量布比卡因對老年髖關節置換術患者麻醉效果的影響［J］.中國保健營養：上旬刊，2013，23（3）：1370.

［7］ 武斌，胡志強，吳樹輝.老年人股骨頭置換術的麻醉分析［J］.深圳中西醫結合雜志，2014，24（4）：61-62.

［8］ 張徽，薛昀.小劑量輕比重單側蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術安全性探討［J］.重慶醫學，2013，42（8）：932-934.

［9］ 吳玉貴，劉偉.輕比重布比卡因單側腰麻在高齡髖關節置換術的應用［J］.江西醫藥，2013，48（10）：919-920.