對口支援醫院考核指標體系的構建研究

楊林，姚華

(1.新疆醫科大學，烏魯木齊市830011;2.新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊市830054)

自2005年原衛生部啟動“萬名醫師支援農村衛生工程”以來，新疆33所城市大醫院(三級綜合醫院和部分地州級醫院)對口支援27個國家級貧困縣的縣醫院和3個中管企業對口扶貧縣(市)及3個自治區級貧困縣醫院，使受援各級醫院技術水準、服務能力有所提高，經營狀況有所改善。盡管對口支援工作取得一定的成果，但是由于沒有建立起可實施的績效考核制度，難以對其工作效果進行客觀有效的評估。因此，迫切需要在現有工作標準的基礎上，按照客觀真實、高效簡便、科學可靠的原則，建立綜合績效評價方法。課題組采用德爾菲法篩選受援醫院績效評估指標，構建適合于新疆地域特點的受援醫院考核指標體系，從而指導對口支援工作深入發展。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

課題組采用目的抽樣法，選擇新疆醫科大學某附屬三甲醫院為支援醫院，其于2011年1月—2013年12月對口支援的甲醫院、乙醫院、丙醫院為受援醫院。

1.2 研究方法

通過定量結合定性的調研結果，利用文獻分析法、現場調查法、德爾菲法結合層次分析法，構建新疆對口支援工作受援醫院考核指標體系的框架。

2 德爾菲法構建受援醫院績效考核體系

2.1 初步篩選受援醫院考核指標

初步篩選一級指標包括管理工作、執行情況、醫療服務、培訓教學、科研能力及工作評價6個方面，二級指標24個。

2.2 擬定調查問卷

通過查閱大量文獻和國家相關政策要求，在構建原則的框架下，廣泛征詢各領域專家學者意見，通過查閱文獻，訪談專家并依據相關資料設計問卷。初步制訂受援醫院考核指標體系指標咨詢表，依據Likert 5分度量法[1]由專家對考核指標的重要性程度進行打分，其中，重要程度及熟悉程度均用1～5分進行評估。同時，根據專家意見進行指標增減項目及修改建議。

2.3 德爾菲專家咨詢

通過德爾菲法進行專家咨詢，并確定考核指標及權重(專家涵蓋衛生行政、醫院管理、醫療、護理、高校等工作領域)。

2.3.1 專家積極程度。專家積極程度是指專家對本項研究關心的程度，主要是通過調查問卷的回收率來表示。根據相關研究，70%以上的回收率可作為一次很好的調查標準[2－3]。本研究第一輪回收率是75%;第二輪回收率是88.9%。

2.3.2 專家權威程度。專家權威程度(Aa)是評判專家咨詢結果的要素之一，相關研究表明專家權威程度系數≥0.70有較好的可信度[4－5]。本研究熟悉程度賦分表計算出專家權威程度為0.84。

2.3.3 專家意見及指標調整。本次德爾菲專家咨詢共發放兩輪調查問卷，第一輪調查問卷設計一級指標6項，二級指標24項，經專家意見及刪除重要性賦值均數＜3.5且變異系數＞0.2的指標[6]后，最終確立一級指標五項:管理工作、醫療服務、培訓進展、科研能力及工作評價，二級指標22項。

2.3.4 專家意見協調程度。咨詢結果中顯示兩輪專家咨詢的協調系數都在 0.5 左右[7－8]，經 χ2檢驗，兩輪P均＜0.001，因此，本研究專家協調性好，可信度強，結果可取(見表1)。

表1 專家意見協調程度及其顯著性檢驗列表

2.4 建立層次分析模型，確定指標權重

本研究初步確立的考核指標體系包含一、二級指標。按照層級關系劃分為二層結構，依據Saaty標度通過AHP層次分析法[9]對各指標的重要性賦值均數進行兩兩比較，確立判斷矩陣的元素取值，構造判斷矩陣。

逐行計算矩陣A的幾何平均值Gi(其中i為行號，i=1，2，3，…，n)

將幾何均數Gi進行歸一化處理，得出的值即為權重Wi。

2.5 構建考核指標體系

根據專家咨詢的結果，通過上述計算，最終構建新疆三甲醫院對口支援縣級醫院的考核指標體系(見表2)。

表2 受援醫院效果評價指標體系

2.6 考核指標體系的應用

用已建立的考核指標體系分別在樣本受援醫院收集考核數據及資料，對其中評價部分采用問卷調查形式。整理已收集的數據及資料，利用建立的考核指標體系對新疆某三甲醫院對口支援的甲、乙、丙三家受援醫院進行考核評價。

2.7 統計方法

基礎數據采用一般性統計描述，問卷數據用Epi-Data3.1建立數據庫，經過邏輯差錯證實無誤后，轉換為SPSS 20.0數據。本研究所有數據使用EpiData3.1、SPSS 20.0統計軟件、yaahp層次分析法軟件完成數據的整理、統計、分析。

3 討論

3.1 對口支援績效評估結果分析

本次研究當中，甲、乙、丙三家受援醫院績效評分分別為:58分、80分、86分。幾家醫院分數有較大差異，這同當地的具體情況有關。例如，甲醫院存在院區改造的困境，客觀條件受限情況下難免影響對口支援效果，造成管理工作實施不順，醫療服務及醫療效率等各項指標明顯下滑。另兩家醫院由于基本情況較為穩定，能夠在很大程度上配合對口支援工作，醫院發展目標及需求計劃明確，這就使支援醫院能夠有的放矢，派駐醫師在有限的時間內最大限度地解決受援醫院的醫療及科研需求。

在科研方面，三家醫院只有一家醫院有得分，這也在一定程度上說明基層科研力量尚屬薄弱，有待于進一步加強科研力量支援[10]。

3.2 績效考評管理體系的應用優勢

對口支援工作可以一定程度上提高受援醫院整體醫療服務能力和服務質量，合理的指標考核體系能夠反映考核對象臨床實際能力的真實水平，為對口支援雙方醫院考核提供有效的工具，從而能夠評估及激勵支援機構及工作人員，促進支援工作更好地開展。在本研究應用當中，該體系具有以下優勢。

3.2.1 覆蓋面較為完善。該體系的一級指標覆蓋管理工作、醫療服務、培訓教學(進展)、科研能力及工作評價。管理工作體現醫院的制度職責能否到位;醫療服務是醫院惠民服務的最基礎工作職能;培訓教學體現受援醫院是否接受足夠培訓，促進醫療進步;科研能力的培養對受援醫院醫生開展基層農牧區疾病研究分析有重要意義;針對醫務人員工作能否順利開展、生活能否保障，受援醫院及患者滿意度等多方面評價是長效回饋機制的重要一環[11]。

3.2.2 具有針對性。績效考評管理體系之所以難以構建，主要原因在于支援醫院水平不等，受援醫院能力及基礎差異較大。本研究中的很多指標在涉及數量方面采用了年百分比增加或降低的評估方式，這將打破基礎水平不一致的困境，使不同醫院能在同一基礎上進行評估。同時，一級指標在不同方面進行績效評估，對口支援成就、效果、不足之處得到體現，再次制定對口支援方向及重點時，能夠覆蓋弱項，有的放矢，形成良性的長效反饋機制。

3.2.3 操作性及可行性較高。在績效評估管理體系應用當中，由于已經制定比較完善的參考執行內容方案，并已經制定了標準化的權重，將權重賦值成具體分值，則評估十分簡便易行，脫離了單一的描述性績效評估及數據堆砌，更能有質的評估，便于管理者制定方案，也便于醫院自我進行績效檢測。

3.3 績效考評管理體系的不足之處

本研究中的績效考評管理體系在納入指標過程當中，不可避免地存在地域特點，這同研究中的三級甲等醫院開展的對口支援項目有關，如果應用于較大范圍，其中指標并不完全適用于其他醫院。同時，若在部分支援醫院開展了其他的對口支援方式，則該績效考評管理體系應增加相應指標為宜。因此，本次的績效考評管理體系中的指標難以兼顧普適性及個性化。

在實際驗證過程中，由于客觀原因的限制，所選取的實測樣本量偏小，所以還需增加實測樣本量，通過信度、效度檢驗，不斷完善考核指標體系，使之更加合理、有效，從而滿足考核指標體系的時效性及社會對高級臨床醫學人才的需求。

另外，在雷光和等[12]的研究當中，標準績效考評要求主要對衛生行政部門、支援醫院、受援醫院、派駐醫務人員進行考評。本次研究僅對受援醫院進行了考評管理體系的制定，對衛生行政機構的績效考評超出了本次研究范圍，而針對派駐醫務人員的管理體系有待于進一步的研究。

[1] 柯惠新，黃京華，沈浩.調查研究中的統計分析法[M].北京:北京廣播學院出版社，1996，3(51).

[2] 薛敏，馬莎，劉薇，等.基于德爾菲法的衛生監督效能評價指標體系權重研究:以上海衛生監督機構為例[J].中國衛生監督雜志，2014，21(3):212－218.

[3] 李銀河.社會研究方法[M].成都:四川人民出版社，1987:98.

[4] 時文馨.臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實際能力考核指標體系的研究[D].青島:青島大學，2013.

[5] 黃衛東，鄭二維，姜巖松，等.三級甲等公立醫院醫療風險管理關鍵技術篩選研究[J]中國醫院管理，2014，34(3):47－49.

[6] 姜振家，初書田，陳濤，等.醫院管理培訓效果評估指標體系研究[J].中國醫院管理，2012，32(5):32－34.

[7] 楊林，姜小明，姚華，等.新疆民營醫院運營現狀研究[J].現代醫院管理.2013，12(11):6.

[8] Turpin RS，Darcy LA，Koss R，et al.A Model to Assess Usefulness of Performance Indicators[J].Int J Qual Health Care，1996，8(4):321－329.

[9] 湯妍，方序.醫院建立公立醫院協作平臺的實踐和探索[J].中華醫院管理雜志，2012，28(30):166－168.

[10] 楊林，姚華.大型醫院對口支援縣級醫院的實踐[J].中國醫院管理，2013，33(12):33－34.

[11] 沈林，楊麗靜，王震，等.醫療衛生機構科研競爭力評價指標體系研究[J].中華醫學科研管理雜志，2014，27(1):33－36.

[12] 雷光和，劉瑞明，陳小嫦，等.“萬名醫師支援農村衛生工程”績效考評管理體系的構建與實施[J].中國衛生經濟，2011，30(9):75－78.