淺析臨床藥師建設及其在醫保管理中的作用

占伊揚，宋寧宏，萬彬，羅璨，王虹

(南京醫科大學第一附屬醫院，南京市210029)

臨床藥學服務是指醫院藥學人員特別是臨床藥師利用藥學專業知識和工具，向社會公眾(包括患者及家屬、醫護人員)提供與藥物使用相關的各類服務，使患者得到安全、有效、經濟、合理的治療藥物，以身心全面康復為目的，改善生活質量。

1 臨床藥師與傳統藥師的區別

臨床藥師是隨著藥學發展而產生的、與臨床工作相結合的醫院藥學專業人才，其與傳統藥師一樣，均以藥學為主要專業。傳統藥師的工作重心在“藥”，主要工作是調劑處方、發放藥品等，而臨床藥師的工作重心在“人”，主要工作是參與醫師用藥、指導患者用藥[1]。

臨床藥師以其豐富的現代藥學知識與醫師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案。臨床藥師在醫生合理用藥上起關鍵作用，其能協助醫生在正確的時機為患者提供正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決藥物治療遇到的相關問題，在臨床合理用藥中發揮了重要作用[2－3]。

2 工作內容及基本技能

臨床藥師在參與醫院臨床藥物治療、醫保監控管理、患者慢病用藥管理、政府相關政策制定及為有關部門機構提供學術支持或參考意見等方面均有重要作用[4]。從工作內容看，臨床藥師的工作包括:醫院藥品的采購與儲存管理、藥品質量管理、藥品臨床使用管理、處方開具及抄寫、藥品調劑、給藥、用藥指導。因此，臨床藥師需具備處方醫囑點評和用藥評價的能力、規范書寫藥歷及病例分析的能力、書寫查房記錄的能力、建立用藥監護的能力、編制用藥教育材料的能力、藥物利用分析的能力、抗菌藥物臨床使用指標計算及分析的能力[5]。

3 醫院臨床藥師現狀

南京醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱醫院)2007年成為“衛生部臨床藥師制試點醫院”。目前有臨床專職藥師7名，其中，主任藥師2名、副主任藥師4名、主管藥師1名;博士1名、碩士4名、本科2名。醫院建立臨床藥師定點科室工作模式，選取了內科、普外、婦科、兒科等10個科室病區作為定點，臨床藥師參與科室臨床用藥管理。

3.1 參與臨床藥物治療工作

從2007年起，臨床藥師根據工作安排，參與內科、普外、婦科、兒科等10個定點病區早查房工作，對臨床科室用藥提出建議，規范了用藥行為(見圖1)。具體工作包括臨床藥師日常查房、教學示范查房工作、參與科室疑難病例討論與分析、與臨床主任共同會診、對科室患者進行用藥教育、定期接受門診患者的藥物咨詢。

圖1 臨床藥師查房工作記錄表

3.2 參與醫院合理用藥管理

臨床藥師主要工作是對醫院合理用藥管理，從醫院實踐看，包括醫囑與處方點評、異動藥品合理性分析、抗菌藥物臨床應用管理、輔助用藥管理、超說明書用藥管理、醫保超支病案合理性分析等方面。

4 在醫保管理中的實踐

臨床藥師工作與醫院醫保管理有著密切的聯系及共同點。首先，兩者具有目標共同性，均提倡合理用藥、節約資源，控制費用;其次，兩者具有管理相適性，兩者均參與臨床醫療，提供用藥建議，預防濫用藥物;第三，兩者具有服務一致性，均為參保人員提供咨詢，保障患者利益。醫院臨床藥師積極參與醫院醫保管理，在規范醫保用藥及控制醫保費用方面起著非常重要的作用。

4.1 臨床科室藥品使用動態監測

醫院公費醫保辦公室對臨床科室按月考核，通過監控軟件，實時關注科室藥品人均費用水平、藥占比等，一旦發現科室藥品費用異動，加大對藥品費用、藥占比異動科室用藥審核力度，抽取科室病案，組織臨床藥師對用藥進行分析，及時發現問題，規范醫保用藥行為。

4.2 制定院內藥品使用指南及公費醫療藥品限控目錄

為規范用藥行為、控制醫保費用，臨床藥師參與醫保門急診用藥范圍確定，制定符合醫院實際的門診、急診藥品使用指南，以醫保范圍內基本藥物為主，為臨床醫生提供了用藥建議，保障了參保患者的利益，一定程度上控制了醫保費用。對于慢性病用藥、高額藥品、易濫用藥品用量從藥學專業角度均進行了詳細的建議，如:波立維(單價147元/盒)，根據用量控制為25天最多開4盒，并加以信息系統控制，規范了用藥行為及患者就醫行為，防范了道德風險。目前，部分公費醫保患者醫保卡“多人使用”，造成了醫保基金的流失及醫院醫保費用的上漲，為規范醫保患者就醫行為、醫生診療行為，臨床藥師、公費醫保辦公室根據說明書用量對高額藥品、易濫用藥品的使用進行限制，通過醫院信息系統，在醫生醫囑界面控制開立量、醫生開立權限，一定程度上控制了由于不合理就醫行為、診療行為造成的醫保費用上漲。如針對各類公費身份患者，門診使用培哚普利片劑量均采用控制(見表1);對使用抗生素豐迪的醫生權限進行嚴格限制(見表2)。

表1 培哚普利片門診劑量系統控制

表2 抗生素豐迪使用權限系統控制

4.3 醫保處方抽查、點評

2010年5月，醫院開始“處方點評”工作，建立醫院“處方點評”組織架構，通過醫院自查，規范臨床醫療行為。醫院成立處方點評領導小組、處方點評專家組、處方點評工作小組(臨床藥師);藥學部組成門急診處方點評小組(每天點評)、病區醫囑點評小組(每月點評)、技術支持小組(臨床藥師)。點評流程見圖2，根據最終點評報告，醫保辦公室對不合理用藥及時處理，避免由于不合理用藥引起的醫保費用扣減。

圖2 處方點評流程

醫務處、醫保辦公室將不合理用藥結果反饋給臨床，根據病案分析結果和臨床反饋意見召開聽證會。其中，對于超適應癥用藥，嚴格按照藥品說明書所批準的適應癥用藥，否則視為不合理用藥。強調說明書在醫療糾紛中的法律地位;對于超劑量用藥，由醫師提供目前使用劑量的有效性和安全性的支持文獻;對于超濃度用藥，由于說明書有明確的要求，超過說明書濃度要求均視為不合理用藥。

4.4 藥品費用拒付審核

對于每月醫保審核扣減病例，醫院公費醫保辦公室組織臨床藥師、臨床專家共同參與醫保拒付病案審核，其中由臨床藥師主要對扣減病例用藥合理性審核。對經審核用藥不合理的病例，作出相應的處罰;經審核用藥合理病案，由責任醫師提供依據，為醫院追回拒付費用。

4.5 參與醫保用藥管理

4.5.1 參與單病種臨床路徑的制定。為進一步規范臨床診療流程，控制醫療費用。醫院探索性地對單純性闌尾炎、老年性白內障、支氣管哮喘等70余種疾病制定單病種臨床路徑。由臨床藥師制定臨床醫囑中各大類藥物中可供選用藥品的名稱，限定了藥物使用范圍，在藥品費用控制上得到了較好控制。

4.5.2 參與醫保特藥的管理。2013年，赫賽汀、格列衛、達希納三種藥品進入醫保藥品目錄，由于這三種藥物價格昂貴，儲存、流通要求較高。醫院臨床藥師針對特藥儲存、流通、使用、管理向醫保中心提出問題，為醫保特藥管理政策的制定提供建議。

4.6 接受醫保患者用藥咨詢

醫院臨床藥師承擔了門診醫保患者的用藥咨詢，經統計，2007年起每年平均接待患者1萬人次，對患者合理用藥、提高患者用藥依從性起到了非常重要的作用。

自2007年醫院建立臨床藥師制度起，臨床藥師在合理規范醫療用藥行為、醫保患者就醫行為以及控制藥品費用、節省醫療資源方面直到一定的作用。2012年，全院平均藥占比為44.89%，2013年平均藥占比下降至 44.34%，2014年 1—10月，平均藥占比為43.13%，連續3年呈下降趨勢;2014年1—10月，臨床藥師對醫保扣減病案用藥進行分析及合理用藥申訴后，挽回醫保費用萬余元;參與門診處方、住院病案審核500余份，有效規范用藥行為，避免醫保扣減。在今后的醫保管理中，醫院將繼續加大臨床藥師參與管理力度，更科學地使用藥物，更好地服務于醫保患者。

[1] 唐秀程.合理用藥在醫院藥學工作中的重要作用[J].中國療養醫學，2010，19(3):272－273.

[2] 鄧永中，黃建軍，李鵬.淺析我國臨床藥學的現狀[J].中國現代藥物應用，2008，2(10):104－105.

[3] 吳方建.合理用藥現象與干預[J].中國藥師，2009，(3):314－316.

[4] 王力紅，石海鷗.圍手術期抗菌藥物合理用藥研究[J].中華醫院感染學雜志，2008，12(5):326.

[5] 金蓮花.藥師如何開展臨床藥學服務[J].現代醫藥衛生，2008，24(20):3158－3159.