廣泛性子宮頸切除術后的妊娠率研究及臨床特點

舒德喜

(三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443003)

廣泛性子宮頸切除術后的妊娠率研究及臨床特點

舒德喜

(三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443003)

目的 探討廣泛性宮頸切除術(RT)后的妊娠率和臨床特點。方法 選取行RT治療的年輕早期宮頸癌患者27例，進行回顧性分析。結果 27例宮頸癌患者的平均年齡為29.5(25～39)歲；病理類型為鱗癌25例，腺癌2例；病理分期為Ia 2期3例，Ib 1期24例。19例嘗試妊娠的患者中7例患者成功妊娠9例次，總妊娠率為47%(9/19)；其中2例次為妊娠早期流產，早期流產率為22%；7例次至妊娠晚期，其中早產率為43%，足月妊娠率為57%；均行子宮下段橫切口剖宮產終止妊娠，無子宮破裂、產后出血等并發癥，新生兒結局良好。產后隨診(18.8±13.3)個月，宮頸細胞學檢查無異常，沒有腫瘤復發。結論 RT術后1 a妊娠相對安全，妊娠率為47%，且早產比例高。妊娠足月行子宮下段剖宮產術是相對適宜和安全的。

早期宮頸癌；廣泛性子宮頸切除術；妊娠率；妊娠結局；剖宮產術

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，隨著診療技術水平的提高，尤其是宮頸癌篩查手段的廣泛應用，越來越多的年輕早期浸潤性宮頸癌患者被確診。傳統治療浸潤性宮頸癌的手段是廣泛性子宮切除術(RH)或根治性放療，二者療效相似，但都會使患者喪失生育功能。據報道，40歲以內的宮頸癌患者大約占15%[1]，因此，患病的年輕化和生育年齡的推遲使得治療疾病和保留生育功能成為婦產科醫生面臨的巨大挑戰。法國學者Dargent最先提出的“經陰道廣泛性宮頸切除術+腹腔鏡淋巴結切除術”(LVRT)使得年輕早期宮頸癌患者保留生育功能成為可能[2]，但是RT的術后妊娠率、妊娠時間和并發癥以及復發率等臨床特點尚不清晰。本文回顧性分析27例經RT術治療的早期宮頸癌患者術后妊娠情況，探討RT術后妊娠率及臨床特點。報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取宜昌市中心人民醫院2007年12月—2011年12月診治的行RT術的年輕早期宮頸癌患者27例。所有病例均符合RT的手術指征[3]，年齡25～39歲，平均29.5歲；8例患者有生育史，19例患者未曾生育，所有患者都要求保留生育功能并且都沒有不孕的臨床證據，且均沒有發現宮頸外的遠處病灶；病理類型為鱗癌25例，腺癌2例；病理分期為Ia 2期3例，Ib 1期24例。腹腔鏡盆腔淋巴結切除，病理檢查無淋巴結轉移，再行陰式RT。

1.2研究方法 根據臨床資料顯示，所有符合RT手術指征的早期宮頸癌患者，均在患者及家屬知情同意的情況下，經過規范的RT手術，婦科腫瘤醫生隨訪6個月，確定沒有殘留病灶或復發，然后鼓勵患者妊娠。一旦明確妊娠，即在產科進行系統的產前檢查，行超聲檢查監測宮頸長度，同時婦科行宮頸細胞學檢查(采用液基薄層細胞學檢查(TCT)方法)，對宮頸癌的病情進行監測。在孕期的不同階段，產科根據孕婦及胎兒的情況，采用相應的保胎措施或終止妊娠。如果沒有意外發生，至妊娠足月(37周)行擇期剖宮產進行分娩。產后除進行常規產科隨訪外，進行TCT檢查，甚至行陰道鏡檢查和活檢。如果細胞學檢查結果陰性，進行宮頸癌常規隨診。

2 結 果

2.1RT術后患者的情況 27例經RT治療的早期宮頸癌患者，術后平均隨訪17個月，1例復發，1例術后補充放療，19例患者嘗試妊娠，有7例(37%)患者成功妊娠9次，總妊娠率為47%。RT術后妊娠患者的臨床情況見表1。

表1 RT術后妊娠患者的臨床情況

注：年齡為患者行RT手術時的年齡，產次為術前情況。

2.2妊娠結局 9例次成功妊娠中，2例次為妊娠早期流產，早期流產率為22%。2例在RT術后3年自然受孕，妊娠7周發現胚胎停止發育，經負壓吸引術進行人工流產；5例在RT術后1年輔助妊娠，妊娠8周發現胚胎停止發育，通過藥物流產終止妊娠，沒有進行清宮術。二者都沒有并發癥。7例次至妊娠晚期，3例次發生早產，早產率為43%，其中1例早產者妊娠<32周；4例次為足月妊娠，足月妊娠率為57%。分娩孕周為31～38(34.9±2.8)周。7例均行子宮下段橫切口剖宮產終止妊娠，沒有術中和術后并發癥發生，沒有新生兒死亡。妊娠<32周的早產兒轉入新生兒ICU監護，隨訪沒有早產兒遠期并發癥發生。新生兒出生體質量為1480～3200(2 603±654)g，Apgar評分無異常。沒有新生兒窒息和畸形，沒有新生兒死亡。產后隨訪子宮復舊好。產后隨診時間8～38(18.8±13.3)個月，TCT檢查未見異常，沒有腫瘤復發病例。見表2。

3 討 論

自1994年Dargent等首次報道對年輕早期宮頸癌患者行LVRT[4]，打破了傳統的宮頸癌治療手段，成為了21世紀宮頸癌手術發展的標志[5]。迄今，大約1 000例關于LVRT的報道中，腫瘤復發率為4.2%～5.3%，病死率為2.5%～3.2%，妊娠并活產率為25%[6]。但是，該術式技術要求高，而且未生育或年輕患者陰道較窄，更增加了操作難度。1997年Smith等提出的經腹廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結清掃(ART)，克服了LVRT 術式的不足，然而，ART存在術中出血多、術后恢復慢等缺點[7]。隨著腹腔鏡技術的應用，完全腹腔鏡下宮頸廣泛切除術(TLRT)日漸得到學者青睞。TLRT除克服了LVRT和ART的缺陷，還具有術中宮旁切除范圍廣和出血少以及術后恢復快的優點，卻對操作者提出了更高的技術要求。綜合各方面因素，我院采用腹腔鏡盆腔淋巴結切除，病理檢查無淋巴結轉移，再行陰式RT。

表2 RT術后7例患者的妊娠情況

注：“-”表示無此項。

RT術后，大多數患者可以自然受孕，但是，有些患者需要依靠輔助妊娠。據報道，RT術后嘗試妊娠者，自然受孕率可達70%～79%[8]，本研究中，19例RT術后嘗試妊娠者中，自然妊娠6例次，自然受孕率只有32%，一方面可能是由于樣本數量過少，另一方面還與遠期隨訪時間較短有關。對于RT術后妊娠時間的選擇問題，Dargent等[2]主張術后半年以上考慮妊娠，Schlaerth等[9]則認為由于宮頸管組織比較松弛，主張術后1年內不要妊娠，患者可以通過影像學檢查來評估是否適合妊娠。本研究中有2例是在術后0.5～1年妊娠，其中1例妊娠早期流產，1例早產(孕周<32周)，提示或許術后1年再妊娠更適宜。

RT術后患者面臨的難題是妊娠期自發流產率和早產率高[10]。Rob等[11]報道，在RT術后妊娠病例中，足月妊娠率為37.3%，早產率為21%，流產率為40.6%，其中早期流產占全部流產病例的60.6%，晚期流產占全部流產病例的39.4%。早產和流產的發生率均高于普通人群。本研究中，足月妊娠率為57.14%，早產率為42.86%，早期流產率為22.22%，沒有晚期流產發生。早期流產的主要原因是宮頸功能不全，而晚期流產和早產的主要原因是宮頸功能不全和胎膜早破[12]，后者更多見。由于RT術后生殖道解剖結構的改變，宮頸組織的炎癥性再生修復，宮頸腺體組織被破壞，造成宮頸功能不全，從而破壞宮頸微環境，成為誘發妊娠后上行性感染的潛在因素，導致蛻膜細胞、蛻膜巨噬細胞和中性粒細胞的細胞因子發生變化，造成早產性胎膜早破(PPROM)和早產[13]。

雖然目前沒有RT術后妊娠管理規范條例，但是有一些關于改善RT術后妊娠結局的防治措施報道，主要包括監測宮頸長度，陰道局部應用孕酮補充治療，應用抗生素預防陰道上行感染，早期應用糖皮質激素，臥床休息，預防血栓形成等[13]。Crane等[14]指出，妊娠24～28周宮頸長度縮短與早產風險增加有關，通過陰道超聲測量可以提供有效信息。Romero等[15]指出對于宮頸<15 mm的孕婦，使用孕酮陰道栓能降低早產發生率。Knight等[16]提議，自妊娠12周開始，應用天然孕酮陰道栓降低過早的子宮收縮引發的早產。對于是否應用抗生素預防感染尚存在爭議，Shepherd[17]建議在妊娠16～24周時常規預防性應用抗生素來消除陰道內的菌群，同時每2 個月1 次陰道菌群篩查，必要時采用抗生素治療。但是，Rob等[18]實驗顯示預防性使用抗生素不能降低早產和圍生期感染率。如果存在早產風險，建議應用類固醇激素預防早產兒呼吸窘迫綜合征，但不鼓勵預防性使用糖皮質激素。出現不規則出血或輕微宮縮時，囑咐孕婦減少活動，臥床休息，降低發生早產的風險，注意預防血栓形成。嚴格規范的產前檢查是妊娠成功的關鍵。

早期流產時妊娠物可經陰道排出，但是中晚期流產時由于宮頸狹窄則只能開腹切開子宮取出妊娠物。Eiriksson等[19]提出早期流產的處理目標是清除宮內妊娠物，盡量減輕殘留宮頸的損傷。由于RT術中已行永久性環扎術，因此所有妊娠患者都需經剖宮產手術分娩。RT術后發生子宮破裂、出血等妊娠期并發癥的風險較高，故有學者主張在孕34周擇期手術。本研究中7例妊娠者5例次妊娠35周以后終止妊娠，沒有發生子宮破裂、出血等并發癥，可見RT術后孕婦在嚴密的妊娠期監護下，在足月后終止妊娠是可行的。本研究中選擇較安全的子宮下段橫切口進行剖宮產。

綜上所述，RT手術的安全性已經在臨床上得到證實，盡管目前這項手術的術后妊娠情況未達理想狀態，但是保留生育功能已經不再是夢想。而關于如何改進手術，提高術后妊娠率，改善妊娠結局仍需要臨床工作者在實踐中不斷探索。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.022

R0713.44

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1008-8849(2015)02-0174-03

2014-01-15