經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的療效比較

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的療效比較

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

目的 比較經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的臨床療效與安全性。方法 選取92例輸卵管妊娠患者，按照手術方法不同分為2組，治療組52例行經陰道宮腔鏡手術治療，對照組40例行腹腔鏡手術治療，比較2組患者各項手術指標及預后情況，探討2種術式在輸卵管妊娠治療中的應用價值。結果 2組患者手術時間、術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間比較均無明顯差異(P均>0.05)，但治療組術后排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)，術后疼痛(0～1級)率明顯高于對照組(P<0.05)，再次宮內妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 經陰道宮腔鏡手術只來哦輸卵管妊娠具有安全性高、術后恢復快、疼痛輕、不良反應少等優點，更有利于短期內宮內妊娠。

輸卵管妊娠；經陰道宮腔鏡；腹腔鏡

異位妊娠(EP)的危險因素有機械因素、輸卵管功能異常、輔助生殖技術(ART)及激素因素等[1]。輸卵管妊娠約占EP的90%以上，而輸卵管慢性炎癥、輸卵管內膜異位癥、輸卵管結核、盆腔炎癥等增加了輸卵管妊娠的發生率[2]。輸卵管切除術為治療輸卵管妊娠的傳統方法，手術切除妊娠的輸卵管可制止輸卵管出血，使絕大多數陷于失血性休克的輸卵管妊娠患者轉危為安。但從上個世紀70年代起，輸卵管妊娠的術式發生了轉變，特別是21世紀初，腹腔鏡手術幾乎已經取代了大部分開腹手術，只有那些并發嚴重內出血休克、嚴重盆腔粘連的患者，才給予開腹手術治療[3]。隨著微創理念及技術的不斷發展，近年來陰式手術在婦產科領域應用廣泛，其較開腹手術、腹腔鏡手術創傷更小、操作更方便、術后恢復更快。本研究旨在比較經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術在治療輸卵管妊娠方面的應用效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2010年3月—2013年2月收治的92例輸卵管妊娠患者，按照手術方法不同分為2組：治療組52例，年齡23～37(29.2±5.6)歲；停經時間34～58(41.8±4.5)d；盆腔包塊直徑2.7～3.9(3.1±1.8)cm；初產婦11例，經產婦41例。對照組52例，年齡21～36(30.4±5.2)歲；停經時間31～62(43.1±5.2)d；盆腔包塊直徑2.4～4.2(3.3±2.1)cm；初產婦8例，經產婦32例。2組患者年齡、停經時間、盆腔包塊大小等比較(P均>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①急性下腹痛或肩痛、閉經及陰道出血；②婦科盆腔檢查患者輸卵管區有腫塊、壓痛明顯；③血紅蛋白≥90 g/L，白細胞計數>10×109L-1；④一般生命體征穩定，無明顯臟器功能障礙；⑤陰道寬松、無明顯生殖系統感染。

1.3排除標準 ①生命體征不穩定；②伴有嚴重臟器功能障礙；③血液系統疾??；④生殖系統感染；⑤陰道縮窄；⑥盆腔粘連、腹腔出血或伴有休克者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予腹腔鏡手術治療。在全麻或者硬膜外麻醉下施術，保留輸卵管的手術方法視病變具體情況而定。如壺腹部妊娠未破裂型者可在輸卵管最腫脹部位做切口切開輸卵管取胚，切口一般選擇輸卵管系膜對側縱向切開，長度以能取出其內組織物即可。切開前充分電凝患側輸卵管系膜，防止切緣出血影響操作，胚胎機化去除困難應電凝殘留組織。予大量生理鹽水加壓沖洗妊娠管腔可預防術后輸卵管粘連，減少再次異位妊娠的發生。避免用抓鉗反復鉗取輸卵管內胚胎組織，防止組織及滋養細胞殘留，減少輸卵管損傷引起的頑固性出血，必要時局部小劑量注射甲氨蝶呤(MTX)或最后于輸卵管漿膜下注入高滲葡萄糖(50%葡萄糖)以殺死殘余的滋養細胞，注入量以使整條輸卵管腫脹為宜。

1.4.2治療組 給予經陰道宮腔鏡手術治療。患者取膀胱截石位和硬脊膜外麻醉，應用拉鉤暴露陰道后穹隆，將1∶20的縮宮素注入陰道黏膜下，于陰道和宮頸交界處采用弧形切口分離黏膜下組織。于后穹隆切口置入宮腔鏡，探查宮腔內情況，觀察異位妊娠部位、是否伴有破裂出血、有無輸卵管折疊及盆腔粘連等。觀察完畢后使患側輸卵管完全暴露，根據妊娠部位及具體情況選擇采用切開取胚術或部分切除術，治療后于患處徹底止血，必要時局部小劑量注射MTX，方法同對照組。

1.5觀察指標 ①觀察記錄2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后血β-HCG恢復正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間情況；②觀察記錄2組術后疼痛情況，按照WHO疼痛分級法分為0～3級，分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛[4]；③術后隨訪12個月，觀察記錄2組患側輸卵管通暢率、再次宮內妊娠率及不良反應發生率。

1.6統計學方法 采用SPSS 19.0軟件包處理數據。計數資料以率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組各項手術指標比較 2組患者手術時間、術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但治療組術后排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項手術指標比較

2.22組術后疼痛程度比較 治療組術后(0～1級)疼痛率為96%，對照組術后(0～1級)疼痛率為45%，組間比較差異具有統計學意義(2=12.052,P<0.05)。見表2。

表2 2組術后疼痛程度比較 例(%)

2.32組術后隨訪情況比較 2組患側輸卵管通暢率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組再次宮內妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患側輸卵管通暢、再次宮內妊娠及不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡手術具有微創效果，加之鏡下的放大作用，可準確地對輸卵管進行切開、止血、修補、縫合及粘連分解，將手術操作對輸卵管的創傷減少到最低限度。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠也是腹腔鏡婦科手術中進行的最早、最成熟的手術之一，是腹腔鏡手術的最佳適應證，在婦科急證中居首位，對宮外孕的治療，現趨于采用損傷小、恢復快，能保留患病部位功能的各種保守性方法[5]。傳統的保守性手術由于創傷及并發癥給未育婦女帶來生育方面種種問題。隨著腹腔鏡在婦科逐漸得到應用，近十多年來腹腔鏡技術發展甚快，頗受婦科臨床的重視。該術式切口小，鏡下操作精細，創傷小，可有效地清除妊娠組織，保留輸卵管，提高術后宮內妊娠率，降低再次宮外孕的發生率[6]。尤其妊娠物種植于輸卵管壺腹者更適合此術式，并具有費用低、并發癥少的優點，第一穿刺點位于臍上，具有術野相對寬闊的優點[7]。盡管如此，腹腔鏡手術也存在一些缺點，諸如全身麻醉帶來的高麻醉風險、腹腔鏡建立氣腹可能存在損傷、電器械損傷及術后并發癥不易控制等；同時由于需要在腹部皮膚建立切口，術后疼痛仍是困擾醫患者的重要問題之一[8]。

近年來隨著微創技術及陰式手術在婦產科領域的廣泛應用，陰式手術逐漸從子宮手術擴展到附件手術。其與腹腔鏡手術治療效果相當，但由于不經腹部切口進入，具有無需全身麻醉、無腹部瘢痕、術后疼痛輕微、術后恢復快等優點[9]。同時，由于手術時從陰道口進入，操作范圍位于盆腔最低端，通過術中頭高臀低位可將腹腔積血和積液順利排出，更利于術后清理盆腔，降低了術后盆腔感染及相關并發癥發生率[10]。此外，經陰道術式更利于術后異位妊娠標本的取出，不容易遺留于盆腹腔內，為術后病理檢查提供了方便[11]。本研究治療組采用陰式手術治療，而對照組給予腹腔鏡手術治療，結果證實，2種手術方式手術時間、術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、臨床癥狀消失時間、住院時間及患側輸卵管通暢率比較差異均無統計學意義，顯示目前2種術式在治療輸卵管妊娠方面均有較佳的療效，且均具有操作簡便、損傷小、術后恢復快等優勢；但治療組術后排氣時間明顯短于對照組，術后0～1級疼痛率及再次宮內妊娠率明顯高于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組，提示陰式手術相較腹腔鏡手術還具有術后疼痛輕微、腸道功能損傷小、宮內妊娠率高、不良反應較少等優點，更利于改善患者預后及提高近期療效。

綜上所述，隨著微創醫學理念及微創器械的不斷發展，陰式手術結合宮腔鏡技術為臨床治療EP提供了一條新的途徑，其較傳統開腹術、腹腔鏡手術具有更大優勢，更適應現代醫學技術發展及滿足患者需求，同時也為微創技術在婦產科的應用提供了更為廣闊的空間。

[1] Shao R,Feng Y,Zou S,et al. The inflammatory regulation of tubal β-catenin expression in human ectopic pregnancy:is it too early to propose a cause-and-effect relationship?[J]. Human Reproduction (Oxford,England)，2013，19(6)：772-775

[2] 劉莎，邵方怡. 藥物治療與腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠的療效及預后分析[J]. 現代中西醫結合雜志，2010,19(11)：1311-1312

[3] 宋蘭芬，張玉霞. 陰道彩超聯合血β-絨毛膜促性腺激素及黃體酮診斷早期輸卵管妊娠[J]. 實用臨床醫藥雜志，2013,17(17)：173-175

[4] 鄒霞. 腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術防治PEP臨床分析[J]. 內蒙古中醫藥，2013,32(25)：19-20

[5] 李向芹. 經腹部與陰道彩色多普勒超聲早期診斷輸卵管異位妊娠臨床對比[J]. 中國實用醫藥，2013,15(26)：128-129

[6] MadkourAS,XieY,HarvilleEW.Theassociationbetweenprepregnancyparentalsupportandcontrolandadolescentgirls’pregnancyresolutiondecisions[J].JAdolescHealth，2013，24(3)：413-419

[7] 張東紅，王滿英. 腹腔鏡保守手術聯合甲氨蝶呤和米非司酮治療輸卵管妊娠的療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2009,18(16)：3195-3196

[8] 馬永靜，李梅蘭. 甲氨蝶呤配合腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的臨床分析[J]. 寧夏醫學雜志，2013,35(9)：838-840

[9] Farquhar CM,Brown J,Arroll N,et al. A randomized controlled trial of fallopian tube sperm perfusion compared with standard intrauterine insemination for women with non-tubal infertility[J]. Human Reproduction (Oxford,England)，2013，19(4)：451-453

[10] 王馬列，梁潤彩. 陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室53例療效觀察[J]. 暨南大學學報：自然科學與醫學版，2013,34(4)：417-418

[11] 單莉莉，樂愛文. 經陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的比較性研究[J]. 中國微創外科雜志，2013,13(7)：611-612

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.025

R714.22

B

1008-8849(2015)02-0181-03

2014-02-20