改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術的療效評價

張曉榮,盧啟國

(陜西省銅川市婦幼保健院，陜西 銅川 727007)

改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術的療效評價

張曉榮,盧啟國

(陜西省銅川市婦幼保健院，陜西 銅川 727007)

目的 探討改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術的有效性與安全性。方法 將膽囊息肉與結石患者98例隨機平分為2組，觀察組行改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術，對照組行經臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術，對比2組療效與安全性。結果 觀察組手術時間、住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)，術后疼痛VAS評分與切口滿意度評分2組比較差異無統計學意義；術后2組血清各項指標均明顯上升(P均<0.05)，觀察組CRP、ALT與AST上升程度低于對照組(P均<0.05)。2組均無明顯并發癥。結論 改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術相比常規腹腔鏡手術更為簡單，術后瘢痕更為隱蔽，創傷更小，安全性高，具有較高的臨床應用價值。

膽囊息肉；經臍手術；改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術

微創性手術是現代外科手術的主要研究方向，腹腔鏡技術的出現為減輕普外科腹部手術創傷提供了有力的支持[1]。在微創外科技術的不斷深入發展中，微創的發展方向逐漸向無創傷、無瘢痕的目標靠近。腹腔鏡手術已經成為膽囊息肉與結石治療的金標準，而經臍單孔腹腔鏡手術由于手術瘢痕較小而成為近年來的研究熱點[2]。本文對改良經臍以及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術與經臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術的治療效果進行了比較，以探究腹腔鏡膽囊手術方式的最優選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月行膽囊切除術的患者98例，均在入院后行CT或B型超聲影像學檢查確診，排除既往有腹部手術史者，萎縮性膽囊炎、急性炎癥期者，合并糖尿病以及心肺器質性障礙者。根據入院時間以隨機數字表法將患者平均分為2組：觀察組49例，男27例，女22例；年齡19～78(44.83±11.62)歲；膽囊息肉樣病變15例，膽囊結石34例。對照組49例，男25例，女24例；年齡17～75(44.61±10.28)歲；膽囊息肉樣病變14例，膽囊結石35例。2組一般資料具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 選擇改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術。在手術開始前囑患者將小便排盡，選擇氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，下肢呈人字形向兩側張開，手術過程中保持頭高腳低且向左側傾斜均為30°，主刀醫師坐在患者腿間，手術助手扶持腹腔鏡坐于患者左側。腹腔鏡穿刺技術選擇懸提腹壁半開放式腹腔鏡第一穿刺術，在患者臍孔下方取弧形切口，切口長度約為2cm，以消毒布巾將腹壁旋轉提起，在手術切口左側橫向切開5mm長度的腱膜，將保護性的10mm的Trocar由腱膜切開的位置穿刺進入腹腔，之后置入10mm常規30°的腹腔鏡，以CO2氣體注入構建氣腹，壓力設置約為13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在直視狀態下于臍孔切口右側穿刺置入5mm的Trocar，將此孔作為主操作孔，將電凝鉤或分離鉗經由此孔置入。在下腹部正中線的恥骨上緣切開5mm左右的橫位切口，在腹腔鏡輔助下，穿刺置入5mm的Trocar，將腹腔鏡抓鉗鉗夾膽囊并提起，將膽囊三角顯露出來。以分離鉗與電凝鉤將膽囊管與膽囊動脈分離，之后以可吸收生物夾將兩者分別夾閉，以電凝鉤將膽囊動脈電凝切斷，以剪刀將膽囊管切斷。以抓鉗牽引膽囊制造表面張力，以電凝鉤把膽囊從膽囊床上完整剝離。以電凝棒進行止血操作，之后經由臍部10mm的Trocar將標本袋置入腹腔，把切除后的膽囊裝入標本袋，收緊標本袋的袋口，以抓鉗鉗夾標本袋口將其移動到臍部，將臍孔附近的2個Trocar中間的腱膜切開成為一個孔，從新孔中將膽囊取出。2cm的弧形切口與5mm的腱膜孔以4/0的可吸收縫合線縫合，皮膚切口以4/0可吸收線進行皮內縫合。

1.2.2對照組 患者行經臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術。選擇氣管插管全身麻醉。患者取常規仰臥位，手術過程中保持頭高腳低以及左側傾斜均為30°，主刀醫師與助手扶持腹腔鏡均在患者左側。在臍孔下方取弧形切口，長度約為3cm，10mm保護性Trocar、常規10mm30°腹腔鏡置入方法以及氣腹建立方法與觀察組相同，CO2氣腹壓力設置為13mmHg。在直視條件下于臍孔切口左側穿刺并將5mm常規Trocar置入作為操作孔，將電凝鉤及分離鉗置入。在直視條件下于臍孔切口右側穿刺并置入5mm常規Trocar，以腹腔鏡抓鉗置入將膽囊鉗夾并提起，行膽囊切除與止血的操作，方法與觀察組一致。經由臍部10mm的Trocar將標本袋置入腹腔，把切除后的膽囊裝入標本袋，收緊標本袋的袋口，以抓鉗鉗夾標本袋口將其移動到臍部，將臍孔附近的2個Trocar中間的腱膜切開成為一個孔，從新孔中將膽囊取出。2cm的弧形切口與5mm的腱膜孔以4/0的可吸收縫合線縫合，皮膚切口以4/0可吸收線進行皮內縫合。

1.3觀察指標 統計2組手術治療時間、術后住院時間，觀察患者手術前后血白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(STB)、結合膽紅素(CB)水平的變化。在術后第2天，采用國際標準視覺模擬評分法(VAS)對切口疼痛情況進行評價，同時以問卷方式對患者切口滿意度進行評價，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意[3]。

2 結 果

2.1手術時間、住院時間、切口疼痛與滿意度評分 觀察組手術時間與住院時間相比對照組均顯著縮短(P均<0.05)，術后疼痛VAS評分與切口滿意度評分與對照組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2血清實驗室指標 治療前2組WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比差異無統計學意義(P均>0.05)，治療后2組WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比治療前均顯著增高(P均<0.05)，但觀察組治療后CRP、ALT與AST明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術時間、住院時間、切口疼痛與滿意度評分比較

表2 2組各項血清診斷指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3并發癥發生情況 2組均無術后出血、膽漏以及膽管損傷等嚴重并發癥發生，術后切口愈合均良好。

3 討 論

腹腔鏡新技術的應用給外科醫生提供了一種全新的手術方式，已廣泛應用于臨床，取得了滿意的效果。在美國，腹腔鏡膽囊切除術(LC)手術已占到膽囊切除術的95%[4]。凡開展LC的單位都需經歷3個階段：第一階段，嚴格掌握適應證，選擇單純性膽囊結石、無結石性膽囊炎和膽囊良性隆起樣病變作為LC的對象；第二階段，擴大了手術適應證范圍，可完成具有并發癥的復雜性膽囊切除術，如肥胖患者的膽囊切除術、萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結石、膽囊結石嵌頓伴膽囊積膿和積液、有上腹部手術史及陶瓷膽囊的LC；第三階段，在完成LC較多的單位，都在積極探索LC術中行膽總管探查取石術，后者可用經膽囊管途徑，或行膽總管前壁切開途徑[5-6]。

在腹腔鏡手術不斷發展的環境下，經自然腔道手術(NOTES)已經逐漸在我國推廣開展[7]。而由于手術操作難度較大，同時對特殊設備的需求程度較高，在臨床推廣中存在較大的難度。而經臍內鏡手術(TUES)則由于同樣的微創性，不存在術后瘢痕而大范圍推廣[8]。但兩種手術方式相比傳統治療方式在臨床療效方面并沒有顯著的優勢，同時還有操作技術、手術器械以及倫理道德等方面的限制[9]。腹腔鏡與操作器械在手術操作中夾角較小，如果從單一入路進行幾乎是平行的狀態，操作鉗與腹腔鏡容易發生碰撞與干擾。在近年的臨床研究中，胡海等[10]設計了經臍以及腹白線的腹腔鏡膽囊切除術，在確保微創性的基礎上，確保了手術操作的簡單可行，但手術器械中的可彎曲電子腹腔鏡與超聲刀在基層醫院不容易出現，可能影響到手術方式的推廣。之后胡智群等[11]對經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術進行改良，以常規10mm的30°腹腔鏡以及普通電凝鉤與抓鉗完成操作，同時保持了手術操作的簡單性與微創性，也實現了切口的隱蔽性，更適合在基層醫院中應用。

本研究結果顯示，改良手術組患者手術時間明顯縮短，充分證明了改良手術方式在操作簡單性方面的顯著優勢。同時住院時間縮短，證明了經臍與白線入路手術對神經、主要血管以及肌肉的損傷較小，術后恢復較快。而2組術后疼痛VAS評分以及切口滿意度評分比較差異無統計學意義，疼痛程度均輕微，均十分滿意，說明兩種微創腹腔鏡手術在疼痛與美容方面均具有良好的效果。本研究還顯示，治療后2組血清中WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB均表現為應激性升高，與國內類似研究結果一致，而改良手術組的CRP、ALT與AST水平均顯著低于常規手術組，證明經臍及白線手術入路對機體的影響較小。

綜上所述，改良經臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術手術較為安全，操作難度較低，對患者機體創傷較小，術后無明顯瘢痕，患者痛感較低，是膽囊切除術的良好術式，適合臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.019

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1008-8849(2015)07-0734-03

2014-05-04