外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的臨床研究

周宏宇

(遼寧省鐵嶺市中心醫院,遼寧 鐵嶺 112001)

外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的臨床研究

周宏宇

(遼寧省鐵嶺市中心醫院,遼寧 鐵嶺 112001)

目的 探討外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的臨床效果。方法 選取維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形患者6例、股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例、股骨干骨折畸形愈合患者4例。根據患者病情實施分期手術，其中Ⅰ期手術19例，Ⅱ期手術7例。23例患者采用單邊外固定架治療，3例患者采用環形外固定架治療。18例患者采用順行髓內釘治療，8例患者采用逆行髓內釘治療。采用視覺模擬評分(VAS)評定疼痛程度，采用Paley評分進行足部功能評定。分析患者矯正畸形情況、并發癥發生情況。結果 治療后患者疼痛程度明顯減輕，VAS評分顯著降低。患者足部功能明顯改善，Paley評分顯著增加。患者患肢長度較健側長度的短縮值、機械軸向偏向均明顯減小，膝關節活動范圍顯著增加。患者隨訪(13.8±1.5)個月，骨折愈合時間為(3.9±0.8)個月。術后發生切口感染1例，神經血管損傷1例，并發癥發生率為8%。結論 外固定架輔助髓內釘技術是治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的有效方法，可明顯減輕患者的疼痛，顯著改善患者的足部功能，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

外固定架；髓內釘技術；股骨畸形

股骨干骨折是臨床常見的骨科疾病，約占全身骨折的6%，由于股骨是下肢主要負重骨之一，如果治療不當，將引起下肢畸形及功能障礙，會明顯影響患者的預后[1-2]。股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和股骨干骨折畸形愈合均是臨床常見病癥，手術治療是首選的治療方案[3-4]。2010年10月—2012年12月本院采用外固定架輔助髓內釘技術治療維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形患者6例、股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例、股骨干骨折畸形愈合患者4例，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究中維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形患者6例，男4例，女2例；年齡12～57(34.9±10.5)歲；左側3例，右側3例；膝關節活動范圍為(87.6±15.7)°(29°～134°)。股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例，男10例，女6例；年齡14～56(34.3±11.2)歲；左側8例，右側8例；膝關節活動范圍為(87.9±14.3)°(31°～145°)。股骨干骨折畸形愈合患者4例，男3例，女1例；年齡13～59(34.7±10.8)歲；左側2例，右側2例；膝關節活動范圍為(90.2±13.7)°(38°～154°)。結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，在實驗室檢查結果中，體溫、白細胞計數、C反應蛋白、紅細胞沉降率等均在正常范圍。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病、感染性疾病、腫瘤疾病者。此次研究已取得患者同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2方法 根據患者病情實施分期手術，其中Ⅰ期手術19例，Ⅱ期手術7例。23例患者采用單邊外固定架治療，材料為美國Orthofix公司生產的肢體重建單邊外固定架；3例患者采用環形外固定架治療，材料為美國Orthofix公司生產的環形外固定架。18例患者采用順行髓內釘治療，8例患者采用逆行髓內釘治療，材料均為美國施樂輝公司生產的Trigen股骨髓內釘。

1.2.1股骨畸形治療方法 以順行髓內釘為例，給予患者硬膜外麻醉或全麻。在牽引床上操作，幫助患者取仰臥位，于股骨近端和股骨遠端垂直于股骨解剖軸分別打入2枚外固定針，將股骨近端和股骨遠端的固定半針置于髓腔偏前方位置，不要影響髓內釘插入，如果患者有旋轉畸形，要將股骨近端的固定針置于冠狀面，要將股骨遠端的固定針按照旋轉畸形角度置入，實施復位時，只要將股骨近端和股骨遠端的固定針安裝在冠狀面外固定架上即可，有效矯正旋轉畸形后，安裝外固定架、2組夾鉗和延長桿。

1.2.2股骨干骨折不愈合伴畸形治療方法 給予患者硬膜外麻醉或全麻。取側臥或斜臥位，讓患肢在上。在骨折端會有不同程度的活動狀況，要先將外固定架牽開骨折端，有效矯正短縮畸形，如果骨折端有骨痂或瘢痕且存在連接，要在骨折端行3cm切口，在C臂X射線機的透視下使用骨刀打斷骨性粘連，再行牽開，使用4.5mm斯氏針將骨折端封閉的髓腔打通，把可能影響患者骨折部位復位的骨性阻擋截斷，可通過小切口進行撬撥復位，滿意后可使用髓內釘固定，于髖關節外側行切口，在大轉子頂點上方行3cm切口，切開闊筋膜，于大轉子頂點開髓，插入導針，使用擴髓鉆將髓腔擴大，要超過所選髓內釘直徑的1.5mm，插入髓內釘后調整旋轉并對線，實施股骨遠端與近端的鎖定，使用瞄準器進行螺釘鎖定，然后可拆除外固定架和固定半針。使用LRS系統可進行20mm平移，由于存在固定針彈性形變的可能性，骨折端平移會小于外固定架平移幅度，如果骨折端平移畸形超過20mm，要使用外固定架接力，在平移20mm后使用另一組外固定架維持固定針的位置，將第一組平移夾鉗松開，重新復位固定，然后松開第二組外固定架，調節第一組外固定架進行平移。

1.2.3股骨干骨折畸形愈合治療方法 給予患者硬膜外麻醉或全麻。取側臥或斜臥位，讓患肢在上。取大腿后外側切口，以骨折畸形愈合部位為中心，切開皮膚、皮下組織及髂脛束。沿后外側肌間隔將股外側肌于腱膜上銳性剝離并將其向前牽開，充分顯露骨折畸形愈合部位，將畸形愈合部位的骨膜縱向切開6～8cm，根據術前計劃的截骨部位，用電鋸截骨，也可先在截骨線用鉆鉆孔，然后再用鋸截斷，使截骨面能嚴密對合。如果是重疊愈合，需用骨刀輕輕鑿開愈合部位。鉆通截骨遠、近端的骨髓腔并適當用T形髓腔銼擴大，選擇合適長度及周徑的髓內釘，采用逆行插入法，由股骨大粗隆陷窩部位穿出，將對應的皮膚切開3cm，再將髓內釘由截骨部位拔出，由股骨大粗隆陷窩部位順行插入髓腔，當插入截骨平面時應注意骨折復位尤其是防止旋轉移位，繼續將髓內釘全部擊入，其頂部應高出大粗隆陷窩部位骨皮質1cm，遠端達髕骨上極平面。將下肢伸直術者可用拳擊打足跟部，使截骨平面靠緊。在X射線電視透視下借助定位器分別上近端及遠端的交鎖釘，近端鎖釘較容易上，遠端鎖釘有時不順利，常需直接在透視下鉆孔及上釘，截骨部位植自體松質骨。調整外固定架以矯正畸形，滿意后行髓內釘固定，在插入導針和擴髓時要將中央骨段的固定針退出髓腔，僅固定于外側單層骨皮質即可，必要時可垂直于髓內釘方向固定1枚阻擋螺釘，然后取出外固定架。如果患者肢體縮短或畸形嚴重，急性矯正會造成肢體長度增加，可選擇Ⅱ期手術。

1.2.4術后處理 術后第1天開始調節延長桿以牽開骨折端，設定牽開的速度為4～10mm/d，可分4次進行，如果患者疼痛明顯，出現了下肢神經病癥，可將速度適當減低或休息1d，7～10d后可行X射線攝片，骨折端短縮畸形接近矯正后可實施Ⅱ期手術，去除外固定架，給予患者髓內釘固定，盡量在14d內完成Ⅱ期手術。

1.3觀察指標 觀察疼痛程度、足部功能、矯正畸形情況、并發癥情況。

1.4評定標準 疼痛程度的評定標準采用視覺模擬評分(VAS)進行評定[5]，在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數越高，疼痛越明顯。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。足部功能的評定標準采用Paley評分進行評定[6]，滿分100分，分數越高，足部功能越好。90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2 結 果

2.1患者治療前后疼痛程度比較 治療后，患者疼痛程度明顯減輕(P均<0.01)，VAS評分顯著降低(P<0.01),見表1。

表1 患者治療前后疼痛程度比較

注：①與治療前比較，P<0.01。

2.2患者治療前后足部功能比較 治療后，患者足部功能明顯改善(P均<0.01)，Paley評分顯著增加(P<0.01),見表2。

表2 患者治療前后足部功能比較

注：①與治療前比較，P<0.01。

2.3患者隨訪及骨折愈合時間 患者隨訪12～16(13.8±1.5)個月，骨折愈合時間為3～7(3.9±0.8)個月。

2.4患者畸形矯正情況 治療后，患者患肢長度較健側長度的短縮值、機械軸向偏向均明顯減小(P均<0.01)，膝關節活動范圍顯著增加(P<0.05)，見表3。

表3 患者畸形矯正情況

注：①與治療前比較，P<0.01；②與治療前比較，P<0.05。

2.5患者并發癥情況分析 術后發生切口感染1例、神經血管損傷1例，并發癥發生率為8%。未見針道感染、鎖定脫出、斷釘、股骨頭無菌性壞死、患側膝髖關節活動障礙等嚴重并發癥。

3 討 論

股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，多為強大的直接暴力所致，亦有間接暴力所致。由于股骨是體內最長、最大的骨骼，且是下肢主要負重骨之一，如果治療不當，將引起下肢畸形及功能障礙。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及患者年齡等選擇比較合理的方法治療[7]。不管選用何種方法治療，都必須遵循恢復肢體的力線及長度，無旋轉，盡量行以微創保護骨折局部血運，促進愈合，采用生物學固定方法及早期進行康復的原則。

維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形是臨床常見的一種代謝性疾病誘發的畸形，多表現為髖外翻、膝關節內翻或外翻等癥，股骨也可呈現多個頂點成角畸形，使得前弓增大和脛骨扭轉，而肢體明顯縮短，隨著病癥的進一步發展，可能發生應力性骨折而惡化病情，影響患者的預后。創傷性骨折后股骨干骨折不愈合伴畸形的情況也時有發生，多表現為骨折端短縮、成角、旋轉、平移畸形，同時骨折不愈合和畸形還可造成患者失去負重行走能力，因而選擇合適的手術治療，可矯正骨折畸形，有效恢復患者的下肢力線，有助于防止關節出現退行性病變，可加速患者骨折愈合，提高患肢的生理功能。

目前臨床治療股骨干骨折不愈合伴畸形、維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形、股骨干骨折畸形愈合時，可先行截骨后使用醫療器械進行股骨連續性重建，以完成有效的固定。目的是為了加速力線恢復，提高患肢的生理功能，有助于提高患者的治療依從性和耐受性，但手術會對機體造成不同程度的損傷，會延長愈合時間，因而可選環形外固定架以正確矯正。諸多研究表明，髓內釘技術是治療股骨干骨折后不愈合的有效方法，可明顯改善患者的臨床病癥，顯著提高患肢的生理功能，進而提高患者的生活質量，并改善患者的預后[7]。外固定架用于股骨干骨折后不愈合患者的治療，有助于骨折復位，還能有效預防針道感染、固定針折斷等多種不良事件的發生風險，并發癥少且安全性高。

外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合是一種新型的治療方案，可明顯減少對患者軟組織的損傷，有效避免對患者神經及血管造成的損傷，還能減低骨筋膜綜合征的發生概率。外固定架輔助髓內釘技術結合了外固定架精確、安全、微創的優點和髓內釘內固定依從性好的優點，對于維生素D抵抗性佝僂病性股骨畸形患者的治療，留置髓內釘長期固定可避免急性復發。對于股骨干骨折畸形愈合患者的治療，可采用分次手術的方法，避免神經血管相關并發癥的發生風險。對于股骨干骨折后不愈合患者的治療，可通過擴大髓腔和髓內釘置入的方法實現骨折端自動植骨的效果，避免了自體髂骨的損傷。

本研究結果表明，患者治療后VAS評分明顯低于治療前，說明外固定架輔助髓內釘技術可明顯減輕股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合患者的疼痛。治療后Paley評分明顯高于治療前，說明外固定架輔助髓內釘技術可明顯改善股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合患者的足部功能。治療后，患者患肢長度較健側長度的短縮值、機械軸向偏向均明顯減小，膝關節活動范圍顯著增加，說明外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥。術后未見針道感染、鎖定脫出、斷釘、股骨頭無菌性壞死、患側膝髖關節活動障礙等嚴重并發癥。說明外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合是安全有效的。

綜上所述，外固定架輔助髓內釘技術是治療股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的有效方法，可明顯減輕患者的疼痛，顯著改善患者的足部功能，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

[1] 劉文華. 舒適干預護理在股骨干骨折患者中的應用及效果分析[J]. 現代中西醫結合雜志,2013,22(35):3975-3977

[2] 邊勁松,戴世鵬,馮會英,等. 股骨干骨折術后同側膝關節磁共振成像分析[J]. 現代中西醫結合雜志,2011,20(19):2361-2362

[3] 張立元,張志國,邢文釗,等. 兩種手術方式治療股骨干骨折帶鎖髓內釘固定術后骨不連[J]. 實用骨科雜志,2012,18(6):506-509

[4] 范步新,劉書茂,劉長松,等. 股骨干骨折髓內釘固定術后骨折不愈合及延遲愈合原因分析及手術治療[J]. 中國骨與關節外科,2012,5(6):485-487

[5] 戴鳴海,湯呈宣,楊國敬,等. 股骨干骨折內固定術后膝關節功能與疼痛關系的病例對照研究[J]. 中國骨傷,2011,24(9):757-760

[6] 楊勝松,黃蕾,騰星,等. 外固定架輔助髓內釘技術治療股骨畸形和股骨干骨折不愈合[J]. 中華骨科雜志,2013,33(5):526-533

[7]AndruszkowH,DowrickAS,FrinkM,etal.Surgicalstrategiesinpolytraumatizedpatientswithfemoralshaftfractures—ComparingaGermanandanAustralianlevelItraumacentre[J].Injury,2013,44(8):1068-1072

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.024

R683.42

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1008-8849(2015)07-0745-03

2014-05-16