經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折的臨床研究

·論著·

經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折的臨床研究

林葳，代嘉，邢文釗，張純樸，王剛，張志國*

(河北醫科大學第三醫院骨傷科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折的優越性。方法選擇股骨遠端骨折患者20例，均采用后外側入路+股骨遠端外側鎖定加壓鋼板固定。術后對所有患者進行隨訪，觀察其切口愈合、骨折愈合及膝關節功能恢復情況。結果所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，均獲得隨訪6～18個月，平均12個月。19例患者于術后3～4個月骨折臨床愈合；1例股骨遠端C3型粉碎性骨折患者術后15個月骨折部分愈合，需Ⅱ期行植骨術。關節功能根據Kolmert功能評定標準，優良18例，可1例，差1例，優良率為90%，所有患者膝關節均可伸直，其中8例膝關節屈曲范圍>120 °，10例為90～ 120 °，1例為70 °，1例為40 °。結論采用經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折手術創傷小，最大限度地減少了對周圍軟組織的損傷，保護了骨折周圍血運及膝關節伸屈的重要解剖結構，并給予牢固固定，術后可以早期進行功能鍛煉，改善并提高患肢功能。其手術操作簡單，治療效果確切，具有一定的優越性。

[關鍵詞]股骨骨折；內固定器；治療結果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.022

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-21

[作者簡介]林葳(1987-)，男，河北石家莊人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事骨傷科疾病診治研究。

通訊作者*。E-mail:279092285@qq.com

[中圖分類號]R683.42[文獻標志碼]B

隨著城市建設及交通事業的迅猛發展，股骨遠端骨折的發生率顯著增高。股骨遠端骨折多由高能量創傷引發，占股骨骨折的4%～6%[1]，占全身骨折及脫位的0.4%，隨著高能量損傷的增多及社會人口的老齡化，其發生呈明顯上升趨勢[2]。骨折鄰近膝關節或位于關節內，常常影響到膝關節的功能及活動，并使骨折不愈合、畸形愈合及感染發生率增高，是較難治療的骨折之一。早期多采用非手術治療，骨折難以達到理想的復位和固定，為修復膝關節結構的損傷和早期功能鍛煉，常需要手術治療[3]。目前臨床上對于治療股骨遠端骨折的手術入路沒有明確的規定，如何減少手術創傷，保護膝關節周圍解剖結構，達到滿意的復位，恢復股骨關節面的正常解剖，便于早期進行膝關節的功能鍛煉，盡量縮短骨折愈合時間，降低骨折不愈合率及感染率，最大限度地減少膝關節僵直、粘連及內外翻畸形等并發癥是治療的關鍵。本研究旨在探討經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折的優越性。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年3月以來我院收治的經后外側入路鎖定加壓鋼板治療的股骨遠端骨折患者20例，其中男性9例，女性11例，年齡22～77歲，平均(44.0±3.7)歲；左側10例，右側8例，雙側2例；致傷原因：車禍傷8例，摔傷11例，擠壓傷1例；所有骨折按照AO/OTA分型[1]：A1型2例，A2型2例，A3型6例，C1型1例，C2型7例，C3型2例；開放性骨折3例，閉合性骨折17例，伴有多發傷2例，合并胸外傷1例，合并腦外傷1例。納入標準：①股骨遠端A型骨折和股骨遠端C型骨折；②無內科疾病(心肺功能低下不能耐受手術除外)等非代謝性疾病、切口感染或慢性骨髓炎、血管神經損傷患者。排除標準：①股骨遠端B型骨折；②嚴重營養不良，惡性腫瘤需接受放化療、嚴重的全身性疾病有手術或麻醉禁忌證患者；③手術切口感染或存在慢性骨髓炎患者；④并發血管神經損傷患者。

1.2術前準備術前行胸部正位X線片、心電圖及相關實驗室檢查，評估患者手術耐受力，除外手術禁忌證。術前所有患者按照AO分型明確骨折類型，制定手術方案。

1.3方法采用椎管內麻醉，患肢上電動止血帶，取股骨遠端外側切口，延長至膝關節前外側，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及膝關節囊，顯露股外側肌(圖1)，沿股外側肌后緣鈍性分離，向前方牽開，切開并剝離骨膜，注意保護髕上囊完整性，充分顯露股骨遠端骨折(圖2)，對于股骨遠端C型骨折，先復位髁間骨折，恢復股骨髁關節面的解剖結構，克氏針臨時固定，位置滿意后，采用空心拉力螺釘固定，檢查見固定牢固后，再復位股骨髁上骨折(股骨遠端A型骨折)，恢復患肢力線及長度，對于髁上粉碎性骨折，Ⅰ期予以充分植骨，骨折復位滿意后，采用股骨遠端加壓鎖定鋼板予以牢固固定(圖3)。C形臂X光機透視股骨遠端關節面及內固定情況，見力線恢復良好，關節面平整，鋼板位置及螺釘長度合適，生理鹽水沖洗切口，清點紗布器械無誤后，逐層縫合切口，切口內放置膠管引流，并加壓包扎(圖4)。

1.4術后處理術后不采用外固定，常規靜脈輸注抗生素1 d預防感染，注意保證患者水、電解質平衡，對于術中出血較多或術后引流液較多患者常規復查血常規，對于血紅蛋白低于8.0 g/L患者給予輸血治療。術后24 h應用低分子肝素預防雙下肢深靜脈血栓形成。術后48 h拔除切口內引流管，術后12～14 d視切口愈合情況予以拆除縫線(圖5)。功能鍛煉：術后6 h進行患肢踝關節及足趾的主動活動，同時進行股四頭肌等長收縮鍛煉，患肢疼痛減輕后，早期適度(0～30 °)進行膝關節被動屈伸鍛煉，促進關節囊分泌滑液，利于營養關節面軟骨，預防關節周圍軟組織攣縮造成的關節僵硬，對于不穩定的粉碎性骨折，如股骨遠端C3型骨折患者，則應延緩被動活動時間，對于鍛煉依從性較差或者畏懼疼痛的患者適當使用止疼藥，有助于患者術后功能鍛煉(圖6)。根據骨折固定的穩定性、患者的全身情況和骨折愈合情況共同決定患者術后患肢負重時間。

2結果

所有患者術后手術切口均Ⅰ期愈合。術后20例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。19例患者在術后3～4個月愈合，1例術后15個月股骨髁上后側存在骨缺損區，需行Ⅱ期植骨術，骨折愈合率95%；關節功能根據Kolmert功能評定標準，優14例，良4例，可1例，差1例，優良率為90%，其中8例膝關節屈伸范圍>120 °，10例為90～120 °，1例為70 °，1例為40 °。

3討論

由于股骨遠端的特殊解剖結構，在受到高能量損傷后，股骨遠端極易發生嚴重粉碎性骨折，甚至有骨缺損，當機體股骨發生骨折后，其外側為張力側，內側為壓力側，且股骨髁間應力較大，故股骨髁間分離和剪切力作用不容忽視。由于骨折鄰近膝關節或位于關節內，常常影響到膝關節的功能及活動，并使骨折畸形愈合、不愈合、膝關節功能障礙及感染發生率相對增高，是較難治療的骨折之一。

3.1手術入路的選擇非微創、非小切口入路的臨床應用已經很成熟，切口損傷較大，但對一些嚴重復雜的股骨遠端骨折仍是正確的選擇[4]。目前臨床上治療股骨遠端骨折的手術主要為前外側入路。前外側入路術中鈍性分離股直肌與股外側肌肌間隙，顯露股中間肌，縱行切開股中間肌及骨膜，向下延伸切開關節囊，向內側牽開股直肌、股中間肌及髕骨，顯露股骨遠端骨折。而后外側入路術中鈍性分離股外側肌與股二頭肌肌間隙，將股外側肌向前牽拉，充分暴露骨折斷端，操作簡單，縮短了手術時間，并且保護了股外側肌的完整性，減少了術中及術后出血，避免了因術中直接切開股外側肌而造成骨折斷端局部血運的破壞，同時最大限度地避免了因局部軟組織嚴重破壞而導致的術后患肢腫脹，同時患者術后相對疼痛較輕，有利于患者早期功能鍛煉。Sher等[5]報道外側入路中若損傷髂脛束易造成膝關節外側不穩定。髂脛束是膝關節外側的主要穩定韌帶，它的功能是阻礙脛骨內旋、伸直膝關節和使髖關節外展，因此其在膝關節活動時顯得尤其重要[6]，如果損傷，術后極易造成膝關節的功能障礙。

同時采取后外側入路保護了伸膝裝置的完整性，膝關節伸膝裝置主要由股四頭肌及其肌腱、髕骨及其髕腱組成。一般采用前外側入路治療股骨遠端骨折，需要術中切開股中間肌，在這一過程中會導致股中間肌的肌纖維大部分損傷，而術后容易形成瘢痕組織，瘢痕愈合的軟組織彈性較差，易與骨折端骨痂形成粘連，阻止股四頭肌的收縮活動。而本研究采取后外側入路治療股骨遠端骨折，術中避免了對股中間肌的損傷，從而保護了膝關節伸膝裝置的完整性，使膝關節的伸膝肌群均有完整的肌膜，在伸、屈膝時，各肌群協同作用在肌膜內滑動完成動作，術后對于膝關節的功能影響較小，有利于膝關節的功能恢復。

3.2內固定方式的選擇目前臨床上用于治療股骨遠端骨折的內固定物大體可分為以鋼板為基礎的偏心型固定以及以髓內釘為基礎的中心型固定兩大類。

本研究所有患者均采用股骨遠端鎖定加壓鋼板，是一種生物學固定方法，能夠有效防止應力作用下的復位丟失，并且可以提供穩妥的固定，手術操作比較簡單，為治療股骨遠端骨折提供了新的方法。穩定的鋼板螺釘設計使系統固定穩定性不再依賴于鋼板與骨間的摩擦力，因而避免了鋼板對骨膜的壓迫，同時對預制鋼板也無需調整預彎[7]，根本上解決了普通鋼板貼附性差以及95 °角鋼板、動力髁螺釘[8]操作比較復雜的問題，能夠避免固定后再次移位的發生，并且能將螺釘鎖定于鋼板上，從而遏制了螺釘的滑動。股骨遠端鎖定加壓鋼板適用于所有A型及C型[9]骨折的固定，特別是股骨遠端C3型骨折，通過髁間多枚不同方向的鎖定螺釘，使骨折斷端固定牢靠。股骨遠端鎖定加壓鋼板同時解決了應力遮擋和損害血運的問題，改變了傳統的依靠鋼板與骨面之間的摩擦力來達到固定，使鋼板與骨面間的壓力降至最低，特別適用于老年骨質疏松患者[10]。本研究20例患者中，19例骨折患者切口一期愈合，愈合率達到95%，膝關節功能優良率均達90%。充分說明鎖定加壓鋼板是治療股骨遠端骨折比較理想的內固定器材。

綜上所述，采用經后外側入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折手術創傷較小，最大限度地減少了對伸膝裝置的損傷，保護了骨折周圍血運及其股外側肌、股中間肌的完整性，保護并修復了髕上囊，采用鎖定加壓鋼板固定牢靠，術后可以早期進行功能鍛煉，改善并提高患肢功能恢復。其手術操作相對簡單，治療效果確切，適用于股骨遠端A型、C型骨折，是治療股骨遠端骨折理想的手術方法之一，具有一定的優越性。(本文圖見封二)

[參考文獻]

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(本文編輯：趙麗潔)

更正

本刊2015年第36卷第5期570～573頁鄭復鵬等“不同方法治療功能性消化不良并發抑郁狀態患者的效果評價”一文的通訊作者應為王韶華，特向作者致歉。

《河北醫科大學學報》編輯部