牽張式外固定輔助內固定治療肘恐怖三聯征

·研究快報·

牽張式外固定輔助內固定治療肘恐怖三聯征

何澤陽，吳希瑞*

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]肘關節；骨折固定術；治療doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.033

[收稿日期]2015-06-04；[修回日期]2015-06-28

[作者簡介]何澤陽(1988-),河北趙縣人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

通訊作者*

[中圖分類號]R683[文獻標志碼]B

“肘關節恐怖三聯征”指肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，這是一種嚴重的復雜肘關節損傷，之所以說其恐怖是指預后差，多有肘關節功能障礙。目前臨床上治療方法多，常見的合并癥或后果是肘關節僵硬、關節不穩、創傷性關節炎等。理想的治療方法在于精確復位、可靠固定、早期關節功能鍛煉，但因其受傷機制和部位都難以做到，本研究采用牽張式外固定聯合微型內固定方法實現了這一理想并且取得了初步成效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者2例，均為男性，年齡28～40歲，其中高處墜落傷1例，摔傷1例。橈骨頭骨折根據Mason分型[1]標準均為Ⅳ型：橈骨頭骨折伴肘關節脫位(圖1)。尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型[2]標準：其中1例為Ⅲ型(大于冠狀突關節面1/2的復雜骨折)；另1例為Ⅱ型(小于冠狀突關節面1/2的簡單骨折)。1例有橈骨遠端骨折，根據AO分型[3]標準為B1.1型：部分關節內骨折，外側簡單型。是一種罕見的長骨兩端關節內骨折。

1.2手術方法臂叢阻滯麻醉下進行手術，取仰臥位，上止血帶，壓力260 mmHg。首先手法復位肘關節，在肱骨髁上用直徑3 mm 的克氏針打一骨牽引，在尺骨背側打3枚直徑4 mm的骨圓針，安裝外固定架，用多根橡皮手套做成的橡皮筋與牽引針形成牽張固定維持肘關節復位，其力量的大小選擇維持其復位的最小力(圖2)。選肘關節前內側入路行“S”切口長7 cm，經由正中神經與肱動脈之間，直接顯露尺骨冠狀突，其中1例探查為大于冠狀突關節面1/2的復雜骨折，主要骨塊與橈骨環狀韌帶相連，內側骨塊連接內側副韌帶。主要骨塊解剖復位后以微型接骨板固定，用可吸收線縫合內側骨塊。另1例探查為小于冠狀突關節面1/2的簡單骨折，復位后以鉚釘固定。再經肘后外側行直切口長4 cm，1例探查見橈側副韌帶斷裂，橈骨小頭為粉碎，其中將一占關節周徑的10%游離骨折去除，余復位后以1枚直徑2.5 mm螺釘固定，并修復關節囊及外側副韌帶。橈骨遠端骨折閉合固定2枚直徑2.5 mm克氏針。另1例探查見橈側副韌帶斷裂，橈骨小頭為骨折，骨折塊占周徑1/3，復位后以1枚微型接骨板固定，并修復關節囊及外側副韌帶。術中透視骨折及脫位復位滿意，關節活動時關節軸心穩定，骨折穩定。

1.3術后處理術后常規給予抗炎、補液、消腫等治療。

1.4結果術后X線示骨折對位可，肘關節已復位，關節面較平整(圖3)。于術后2 d指導患者肘關節屈伸功能鍛煉80～110 °，以屈曲為主，并逐漸增加肘關節活動度。術后12 d達到70～120 °。術后4 d外固定以及骨牽引針道疼痛不明顯未用止疼藥。

2討論

肘關節三聯損傷是由于受到高能量前臂軸向損傷而致，軸向應力首先使肘關節屈曲，隨后旋后及外翻應力作用于肘部，從而引起骨折、韌帶損傷以及肘關節后外側旋轉不穩定。

由于存在關節內骨折及韌帶損傷、關節脫位，不適于非手術治療。目前公認的手術治療方法是冠狀突骨折復位，鋼板或螺釘固定，橈骨頭根據其損傷情況選擇更換人工頭或復位固定，而后采用鉸鏈式外固定架固定，早期活動。如果有一處骨折固定不穩定就不能實現早期活動，影響骨折愈合。另外，鉸鏈式外固定架安裝在肘關節橈側，必須確保外固定架旋轉中心軸與肘關節旋轉中心在關節活動的每一瞬時都保持一致，否則在關節活動時就會迫使骨折移動，最后發生不愈合或關節不穩。而肉眼常常難以精確定位肘關節旋轉軸心，所以這一安裝過程較為困難。馬燦澤[4]應用Orthofix鉸鏈式外固定架固定正常尸體肘關節，發現肘關節活動軸與支架活動軸一致時，活動肘關節所需的力最小，兩者的活動軸相差1 cm時，活動時所需的力可達10倍。有些術者選擇普通無鉸鏈外固定架以維持復位，40 d去除外固定架后關節往往會僵直，即便是正規康復活動范圍也會受到較大的限制。

本研究采用牽張式外固定聯合微型內固定方法的優點是：①可以在固定骨折的基礎上實現早期活動，且該外固定方法經濟、創傷小、明顯縮短手術時間；②其主要作用是維持關節穩定，使未發生骨折的鷹嘴關節面與肱骨滑車接觸受壓，同時給骨折處減壓，這種外固定利用關節本身的軸心，這是與鉸鏈式外固定架主要的不同點，也是其優點；③該法原理是其提供了與受傷機制相反的作用力，屈伸肘關節時始終維持肘關節復位狀態，且牽引張力大小可調節，簡單有效始終保持肘關節的動態穩定性。

本研究的不足之處：①牽張力精確的大小、方向還有待于進一步研究確定；②目前我們設計的牽張式外固定架臨床應用較少且無長期隨訪結果，故需進一步加大病例數量進行隨訪研究。(本文圖見封三)

[參考文獻]

[1] 王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M]].5版.北京：人民衛生出版社，2012：827-831.

[2]張英澤.臨床骨折分型[M].北京：人民衛生出版社，2013：110-112.

[3]Schatzker J,Tile M.The Rationale of operative fracture care [M].3rd ed.Germany：Springer,2005：168-170

[4]馬燦澤.超關節外固定架有限內固定治療肱骨遠端粉碎性骨折療效觀察[J].湖南中醫藥大學學報,2012,32(4): 51-52.

(本文編輯：劉斯靜)