組織移植術后血管危象探查23例

段玉順，魏海溫，李 濤，李曉亮

（1.河北省淶源縣中醫院骨科，河北 淶源074300；2.中國人民解放軍第89醫院骨科，山東 濰坊261000）

隨著顯微外科技術的快速發展，組織移植技術的廣泛開展，困擾骨科醫生多年的四肢大面積皮膚缺損、骨外露患者得到理想的救治，許多大面積復雜的或難以處理的創面得以一期修復，降低了截肢率、感染率和致殘率，使患者得到了很好的功能恢復，從而大大減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。組織移植術后血管危象是導致手術失敗的重要原因。筆者收集組織移植術后發生血管危象患者23例的臨床資料，現總結分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年4月—2013年10月河北省淶源縣中醫院和中國人民解放軍第89醫院收治的組織移植術后發生血管危象患者23例，男性15例，女性8例；年齡7～54歲，平均（28.0±11.8）歲。急診手術14例，擇期手術9例。組織瓣類型：皮瓣移植14例（胸臍皮瓣4例，股前外側皮瓣6例，足背皮瓣2例，食指背皮瓣2例），肌皮瓣移植7例（背闊肌皮瓣3例，胸大肌皮瓣2例，腓腸肌皮瓣2例），筋膜皮瓣2例（小腿內側筋膜瓣1例，足背筋膜瓣1例）。血管危象發生時間：術后第1天11例，第2天7例，第3天3例，第4天1例，第5天1例。

1.2 皮瓣移植的解剖學概述及應用原則 皮瓣移植按是否有蒂分為游離皮瓣與帶蒂皮瓣。游離皮瓣是各種皮瓣已與原解剖部位完全分離，無任何組織相連，然后移植于其他部位。帶蒂皮瓣有2種：一種是解剖分離出的皮瓣帶有一定寬度的皮膚筋膜蒂，皮瓣內無軸型血管，主要靠皮膚筋膜蒂的血管網中血液供給，此種皮瓣面積受皮蒂的比例限制，一般長寬之比為1.5∶1，個別部位長寬之比可達2∶1，超過此限度，皮瓣常發生血供不足而壞死；另一種是帶有軸型血管蒂的皮瓣，這種皮瓣的面積不受長寬比例的限制，根據受區的需要以游離皮瓣形式切取皮瓣，只是保留血管蒂或帶有血管蒂部的部分皮膚不斷，以保護血管蒂。應用原則：根據受區需要首先選擇帶蒂皮瓣轉移修復，沒有帶蒂皮瓣可用的再選擇吻合血管的游離皮瓣移植；皮瓣切取應選擇外觀和功能次要部位的皮瓣修復重要部位；皮瓣首先考慮次要血管為蒂的皮瓣，盡量不切取重要血管為蒂的皮瓣。

1.3 肌皮瓣的解剖學概述及應用原則 肌皮瓣的血供來自肌皮血管系統，該系統是指肌皮動脈系統和肌皮靜脈系統。肌皮動脈為軀干或四肢較大動脈干在肌肉深部或肌肉之間發生的一級分支，有2條同名靜脈伴行，該血管形成肌皮瓣的血管蒂。肌皮靜脈系統包括淺組靜脈和深組靜脈。淺組靜脈位于淺筋膜內，不與同名動脈伴行；深組靜脈位于深筋膜和肌肉內，通常與同名動脈伴行。應用原則：應優先選擇血管蒂長，血管口徑粗，解剖變異少，位置淺表易于分離和切取，手術相對簡單以及成功率高的肌皮瓣；根據受區的需要，能用皮瓣修復就不用肌皮瓣，能用帶蒂肌皮瓣修復就不用吻合血管的肌皮瓣；不應切取外觀及功能重要的肌皮瓣去修復或重建次要的肌肉功能；若能用肢體次要血管為蒂的肌皮瓣，就不用主要血管為蒂的肌皮瓣，以免切取肌皮瓣后影響肢體血供。

1.4 筋膜瓣的解剖學概述及應用原則 筋膜位于皮膚與肌肉之間，分淺、深二層：淺筋膜包含皮下脂肪、靜脈及皮神經；深筋膜由致密結締組織組成，包繞諸肌。帶血管蒂的筋膜瓣就是含有軸心動脈及其發出豐富血管網的筋膜瓣。筋膜瓣的血供、手術方法和切取范圍與該部的島狀皮瓣大致相同，所不同的就是不攜帶皮膚，在深筋膜下游離，然后在筋膜瓣上植皮。應用原則：用于不宜或難以用其他皮瓣修復的骨、關節、神經、肌腱、血管等深部結構裸露的創面修復，操作相對復雜。

1.5 治療方法 組織移植術后，疼痛、低溫、患肢受壓、躁動、排尿困難及其他刺激均可升起血管痙攣和血栓形成。患者絕對臥床休息、制動，抬高患肢略高于心臟水平，注意保溫，避免一切不利刺激，預防血管危象的發生。①危象發生后立即靜脈應用罌粟堿30mg，兒童按體質量給藥，30min后如無緩解立即手術探查。②首先探查血管蒂部、移植組織下有無血腫，如有予以清除；其次探查血管有無痙攣，如痙攣則于外膜下注射罌粟堿30mg，數分鐘后即可緩解。經上述處置無效，做血管通暢試驗確定血管不通暢，于吻合口處剪斷血管，探查血管內是否有血栓形成、有無內膜脫落、吻合口是否狹窄，針對不同原因行取栓、重新吻合血管或血管移植等處置。當血管長度不夠、質量欠佳時，不要強行吻合，應當機立斷，果斷采取血管移植的辦法解決。

1.6 結果 術后第1天發生危象者多為痙攣所致；第2天發生者多為栓塞所致；第3～5天發生者多為血腫壓迫所致。23例患者中由于痙攣所致7例，血栓栓塞所致13例，血腫壓迫所致3例。術后情緒過度不穩，致血管痙攣7例；血管張力過高，給予重新血管移植處理6例；血管吻合口條件欠佳，內膜有脫落，致血栓形成5例；血管蒂部周圍組織止血不徹底，有活動性出血8例。23例均得到隨訪，時間6～36個月，平均14個月。探查術后21例成活，2例由于多次發生血管危象失敗，成功率達91.2%。

2 討 論

四肢組織毀損性創傷，創面大、范圍廣，常伴有重要血管、肌肉或骨組織的缺損，軟組織的修復是預防感染的重要環節，良好的軟組織覆蓋可以有效控制病情，有利于患肢的恢復［1］。軟組織修復的辦法主要有皮膚移植和組織瓣移植，皮膚移植供區損傷小，手術簡單但抗感染能力差，要求受區組織床良好，單純的皮膚、皮下組織缺損可行游離植皮，對有神經、肌腱、血管、骨關節損傷或裸露，軟組織缺損范圍大，難以直接縫合又不能游離植皮，有很大的局限性；且周圍軟組織不能形成局部皮瓣轉移修復者，均可采用游離組織瓣進行修復。組織瓣移植應用范圍廣，抗感染能力強，因此在傳統方法或帶蒂皮瓣無法修復的情況下游離復合組織瓣成為較好的選擇。游離皮瓣能否成功，與高質量的手術操作和嚴密的術后管理息息相關。首先手術者應具有穩定的心態、頑強的毅力和持久的耐力，吻合血管時不著急，不存僥幸心理，做到高標準的完成血管吻合；其次熟練掌握所切組織塊的解剖知識，術中操作穩、準、輕、巧，完美合理地切取組織塊。術中一絲不茍、嚴謹地做好對受區吻合血管質量的預判，條件不好者該切掉的切掉，血管長度不夠時需血管移植者進行移植。術后所移植組織的觀察亦是重中之重：①皮瓣的顏色，顏色變化反映了皮下血液循環的狀態，是最易觀察到的客觀指標，術后正常情況下色澤紅潤，如逐漸轉為蒼白，為動脈缺血的表現，如轉為暗紅或暗紫色是靜脈回流受阻的表現；②皮溫的變化，皮溫反映了毛細血管床內血液循環的情況，在身體部位處于同一溫度下，移植物的溫度較周圍正常組織低，說明血供障礙；③毛細血管回充盈試驗，該試驗是反映組織物成活的最實際指標，正常約1s，增快是靜脈不暢，緩慢是動脈供血不足，沒有血供，即沒有毛細血管回充盈；④皮瓣的張力，張力是移植物通血后變為飽滿或富有彈性，血液供應不足時，張力則低，皮瓣腫脹或回流不暢時，張力則高；⑤小切口出血情況，為了術后更好地觀察皮瓣的血運情況，術后一般在皮瓣遠端表皮上用銳刀劃一0.5～1.0cm小切口以觀察血運情況［2］，小切口是反映皮瓣血運的最直接的指標，血運好，刺激小切口會流出鮮紅的血液，當動脈供血出現問題時不出血或擠出少許血液，靜脈回流障礙時刺激小切口會流出暗紫色血液。以上每項指標需進行動態觀察，綜合判斷，不能根據一項指標異常就作出判斷并進行處理。顯微血管手術后的血栓形成是手術失敗的重要原因，促使血栓形成有3種因素：①血管因素，血管壁損傷尤其是血管內膜受損越嚴重，血栓形成的發生率就越高；②血流因素，血流緩慢可促使血栓形成，顯微血管術后患者應補足血容量，維持血壓，增加血流速度，以減少血栓形成；③血液因素，血液濃縮，血黏度、紅細胞或血小板過度增加，也可促使血液凝固、血栓形成［3］。

3.1 移植前準備 術前嚴格掌握適應證，良好的術前手術設計，供區的選擇上既要隱蔽、次要、還要盡量與受區相近似；移植組織的設計要合理，皮瓣大小要適當［4］，皮瓣面積要比創面大10%～20%，既要夠用又不可過大，以保證皮瓣縫合后的張力恰到好處。做好充分的術前準備，術者要有嫻熟的手術技巧和飽滿的精神狀態，解除患者疼痛及畏懼心理造成的緊張情緒。

3.2 要有嫻熟的顯微外科技術 作為一名顯微外科醫生，既要有扎實的人體解剖和顯微外科知識，又要具備熟練的手術技能，在手術過程中做到穩、準、精、巧。①必須依據創面的具體情況，并結合不同皮瓣的特點來優化選擇最合適的皮瓣［5］。②受區清創后組織界面必須健康，血運良好，利于皮瓣更早地建立側支循環，化解血運危象［6］。③移植組織切取時切勿損傷皮支；解剖分離皮瓣蒂部時動作應輕柔，要用快刀銳性分離，切不可鈍性撕扯組織，皮瓣切取的整個過程中要以溫鹽水紗布覆蓋皮瓣，防止血管痙攣的發生；血管蒂周圍軟組織保留不少于0.5cm，避免血管蒂損傷；為減少蒂部移位后皮膚縫合張力，必要時植皮處理，避免因勉強縫合導致蒂部張力過大，影響靜脈回流［7］。④結扎分支用細線，最粗不大于3-0線。術中操作輕揉，禁止過度牽拉、亂捏，避免血管挫傷、內膜脫落，減少術后血栓形成機會；打結時做到手動，血管不動，減少血管牽拉。⑤切取過程中注意皮膚與筋膜勿分離，同時將皮下與深筋膜細線縫合數針固定，以免影響血供［8］；適量增加筋膜蒂寬度，并帶皮蒂轉移，能增加靜脈回流通道。⑥外膜下注射罌粟堿時勿損傷血管，注射針頭最粗不大于4.5號，不能扎入血管。⑦移植組織取下后倒提、輕捏，使血管蒂內血液流出，以防血栓形成。⑧血管避免在病變部位吻合，吻合血管前應注意血管蒂長度應適中，蒂過長容易扭曲影響回流，蒂過短則吻合口張力大易發生栓塞；皮瓣縫合時要張力適中，在組織邊緣能夠貼合的前題下針距可適當大些，以利于組織液滲出［9］，減輕皮瓣張力。⑨在血管吻合時，要對血管情況進行預判，包括血管的長度、質量、供受區血管口徑大小是否接近；如果一端稍細，將其斷端作斜行剪除，以擴大口徑，如口徑相差太大，宜進行端側吻合；因靜脈血流慢，壓力低，易形成血栓，為防止靜脈回流障礙，術中應盡可能多地吻合靜脈。⑩術中受區創面和移植組織止血要徹底，以防術后出血，常規放置橡皮片引流條［10］，以防積血壓迫皮瓣靜脈致回流發生障礙；皮下遂道要寬松，動、靜脈以及血管與肌腱、神經之間勿交叉，以防使血管受壓。○11防止術中及術后因體位不當、石膏壓迫致血循環障礙。○12手術應在良好的麻醉下進行，減少患者躁動，提高吻合質量；手術室及病房環境溫度保持在25℃左右，過低易致血管痙攣。

3.3 術后注意事項 血管危象是造成移植組織壞死的重要因素，術中正確的操作，術后嚴格的管理、認真細致的觀察，正確的判斷并處理血管危象是手術成功的關鍵。動脈危象的表現主要有移植組織顏色蒼白，無毛細血管回充盈現象，皮瓣張力低，皮溫下降，常比正常皮膚低3～5℃，刺激小切口無鮮紅色血液流出。凡術后1～3d出現上述現象時應首先懷疑動脈痙攣，并立即靜脈滴注或肌內注射罌粟堿30mg，注意保溫及鎮痛，并拆開幾針周邊縫線減張引流，經觀察10～30min，若系動脈痙攣所致，以上情況會逐漸消失，直到完全恢復正常；經上述處理，情況仍無改變，應懷疑動脈栓塞，須及早進行手術探查；動脈痙攣的處理方法是給予解痙藥的同時要盡快尋找出痙攣的原因，室溫低時應采取保暖措施，提高病房的溫度，全身保暖優于局部保暖，單純依靠提高局部溫度解痙的速度慢，效果差；疼痛所致者應給予鎮痛劑，對于過度敏感的患者，給予神經封閉，患兒使其處于亞冬眠狀態；由于心理因素引起的做好心理護理；臨床上，對于動脈痙攣應給予動態觀察，動脈痙攣經過處理觀察30min血循環無改善者可判斷為動脈栓塞，應及時手術探查。靜脈危象的表現有回流障礙時小切口流出暗紫色血液，移植組織顏色逐漸變暗。靜脈管壁中平滑肌稀少，而口徑相對大，痙攣一般不會引起嚴重回流障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象均為栓塞所致。栓塞形成原因以吻合口質量差、血管張力過大、迂曲、斷端清創不徹底、縫合皮膚過緊引起壓迫為主；一旦發現應及時拆除部分縫線，直至皮瓣張力完全解除，必要時在皮瓣張力處多切口放血，為皮瓣建立新的血運動態平衡創造條件。針對以上情況，本研究采取了以下措施：室內禁止吸煙，煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣［11］。抬高患肢，稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕水腫。在應用敏感抗生素的同時，應用抗凝劑和解痙藥，罌粟堿30mg肌內注射，每8h1次；妥拉蘇林25mg肌內注射，每6h1次。密切觀察皮瓣血供情況，術后24h內每小時觀察1次移植物的血運情況。烤燈持續照射，距離20～30cm。避免疼痛刺激，適當應用鎮靜止痛藥物，防止因疼痛致血管痙攣導致血管危象發生。補足血容量，避免應用升壓藥物。術后包扎不易過緊，尤其是皮瓣蒂部。及時正確換藥，術后3d至少每天1次，發現有滲出時及時更換敷料。對不配合的患者及患兒應用冬眠療法。術后鼻出血的患者多采用減少或停用抗凝血藥物，行局部壓迫，禁用麻黃素等血管收縮藥止血。對高血凝狀態的患者，血小板高者，術前、術中及術后及時抗凝，術后抗凝藥物要比正常量大。

總之，只有對皮瓣手術的全程予以高度關注，才可避免或減少血管危象的發生，提高組織移植的成功率。

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