顱內大動脈瘤的治療理念和神經介入治療

暨南大學第二附屬醫院（深圳市人民醫院）神經外科 陳 東

顱內動脈瘤破裂出血是導致成人猝死的主要原因之一。約10～15%病人在接受治療前就已經死亡，約三分之一的病人遺有神經功能缺陷，只有少部分預后較好，該病的最終死亡率可高達40%。而隨著人口的老齡化，該病的發病率逐年升高。目前，對于已破裂的動脈瘤的治療方式主要有兩種：血管內神經介入治療或手術夾閉。那么哪種技術更為有效？何時采用哪種技術更為合理？如何評價治療效果？國內外有許多學者和科研機構都進行了這方面的多中心的隨機研究，來探討這兩種方法治療動脈瘤的安全性和有效性的差別。2002年國際蛛網膜下腔出血動脈瘤研究結果顯示[1]：顱內動脈瘤的血管內介入治療取得與開顱手術夾閉類似療效，并且顯著的降低了手術并發癥的發生率。這項研究結果促使血管內介入治療逐漸取代開顱夾閉，在顱內動脈瘤的治療上作出了巨大貢獻，但研究的結果不能泛化應用到所有動脈瘤的治療中，因為影響動脈瘤治療效果的因素眾多。估計大約有80%的患者排除在此研究之外，而對于其它患者（高齡患者、未破裂動脈瘤、后循環動脈瘤、巨大動脈瘤、較差的分級）該如何處理仍需要進一步研究。一般而言，動脈瘤的神經介入治療主要適應于：高齡患者、存在麻醉和手術的高危因素、HH分級較差、外科手術無法夾閉、沒有腦實質內血腫（存在爭議）、動脈瘤的部位手術難以到達或存在較高的手術風險（存在爭議）。不適于栓塞治療的動脈瘤有：巨大動脈瘤伴或不伴有血栓形成、囊性動脈瘤、瘤頸體比例不適合栓塞（需要采用球囊塑形技術、復雜彈簧圈栓塞以及支架輔助栓塞技術等）、瘤體發出重要血管的動脈瘤、形態及其不規則的動脈瘤等。

顱內破裂動脈瘤的治療究竟該采用哪種方法？不能千篇一律，而是要根據具體每一例病情而定。相當一部分動脈瘤既適合開顱手術，也適合介入栓塞；但從形態、位置上分析，大腦中動脈動脈瘤的栓塞更困難，更適合開顱手術，后循環動脈瘤及海綿竇段和頸內動脈段動脈瘤，栓塞處理起來更容易些。2009年版的美國SAH治療指南要求：治療方式的選擇要根據患者、動脈瘤的特點和醫院三方面的綜合因素分析決定。因此，國外神經外科醫生的治療共識是：并非所有的動脈瘤都合適栓塞，手術夾閉也不能解決所有動脈瘤。在我國，隨著顱底外科手術技術、神經介入治療技術、顯微外科血管吻合技術的綜合運用，治愈了許多難以通過常規神經外科手術治愈的腦血管疾患。腦血管病的外科治療也正在逐漸由以神經外科手術或神經介入為主導的治療模式向以腦血流重建術為主導的向轉變。雜交手術室(hybrid operation unit)即為神經外科技術與神經介入技術相結合的新興產物。腦血管病神經介入與外科手術的現代治療原則應是以降低病殘和病死率為第一位；治療方法的選擇原則應首選神經介入治療，對于存在神經介入治療危險或禁忌證者，可選擇神經外科手術治療；常規手術難以治愈者可先嘗試神經外科與神經介入綜合治療(hybrid operation)；最后選擇顱內外血管搭橋術。

然而，無論采用哪種治療方式，對于大型和巨大型動脈瘤的治療都是挑戰。大型和巨大型顱內動脈瘤是指最大直徑超過1.0cm而小于2.5cm和大于2.5cm的動脈瘤。因為其體積大易形成瘤內血栓，重要穿支血管伴行或直接發自動脈瘤，治療復雜而困難[2]。大型和巨大型顱內動脈瘤以頸內動脈海綿竇段為主，也可發生于眼動脈和大腦中動脈，后循環以基底動脈頂端多見。而這些部位動脈瘤的手術難度大、風險高，更加適合血管內介入治療。理想的治療目標是使動脈瘤腔隔離于血液循環之外，并保留載瘤動脈通常，有效預防動脈瘤破裂出血和腦梗死，并盡可能縮小動脈瘤體積，減輕其占位效應。對于此類動脈瘤，血管內治療方法的選擇主要分為兩類：閉塞載瘤動脈的非重建性治療和保留載瘤動脈的重建性治療。保留載瘤動脈的重建性治療方法可分為：①單純彈簧圈栓塞動脈瘤；②支架輔助聯合栓塞動脈瘤；③單純液態栓塞劑或混合彈簧圈栓塞動脈瘤；④覆膜支架植入；⑤血流轉向支架植入。非重建閉塞載瘤動脈的方法主要是用球囊或彈簧圈閉塞載瘤動脈。隨著材料學和技術的不斷進步，原來對于顱內大、巨大動脈瘤的治療也從開始單純使用彈簧圈栓塞技術，過度到球囊輔助彈簧圈栓塞技術及支架輔助彈簧圈栓塞技術。球囊輔助時，可使動脈瘤達到更致密的填塞，增加寬頸動脈瘤的填塞率；同時也可在栓塞過程中發生動脈瘤破裂時，及時充盈球囊，封堵瘤頸，防止動脈瘤出血。支架輔助治療有多種技術，主要分為：Y型支架釋放技術、水平支架釋放技術、冰淇淋技術、支架半釋放技術、覆膜支架技術及血流重建技術等技術，它們具有各自的優越性和適應癥。但今后動脈瘤介入治療的趨勢無疑為血流重建技術。

顱內動脈瘤的原發因素為先天異常或后天損傷等因素造成局部血管壁的損傷，進而在血流動力學負荷作用下導致血管的囊樣膨出。因而動脈瘤的本質上是血管壁的病變。傳統的彈簧圈栓塞主要針對動脈瘤體，而忽略了病變的本質載瘤動脈，治標難治本，這也正是傳統介入治療長期療效欠佳的根本原因。支架的出現改變了這一狀態，在閉塞動脈瘤破裂點的同時修復病變的載瘤動脈。劉建明[3]首先在國內外提出了血管重建概念，即通過支架植入病變的載瘤動脈促進動脈瘤頸的愈合，以重建正常的血管壁結構。支架相關的血管重建技術再治療顱內復雜病變時良好的療效可能主要與以下機制有關：1.“腳手架”作用，利用血管內皮覆蓋動脈瘤頸；2.血流導向或支架相關的血流重塑作用，可以促進不全閉塞的動脈瘤進一步閉塞；3.改變血管成角，降低動脈瘤頸部位的血流負荷，從而降低了遠期復發率。Neroform和Enterprise疏網孔支架盡管在治療寬頸動脈瘤取得了一些成果，但單個疏網支架的血流重建作用仍不完美。因此，采用重疊多支架血管重建技術交單支架更為有效。而密網孔支架（如Pipeline和Silk等）正是對重疊多支架技術的一種簡化，它不僅簡化治療過程，降低手術費用，且由于其支架孔率較低（60%～70%），因此療效更加確切。顱內血流轉向支架是通過放置支架減少動脈瘤囊內血流導致瘤內血流瘀滯，逐漸形成瘤內血栓，支架內新生內膜重塑修復載瘤動脈，并保持穿支血管血流通暢，為顱內動脈瘤的治療提供了一條新的思路[4]。目前國外應用的血流轉向支架主要有兩種：Pipeline支架(Pipeline embolization device,PED)和Silk支架(Silk flow diverter,SFD)。血流重建和覆膜支架的治療重點均在載瘤動脈，后者主要依靠覆膜實現血管的即刻覆蓋，但同時造成分支動脈的閉塞，而血流重建技術不易造成上述并發癥。血流轉向支架也存在不足，首先支架植入后需服用抗血小板藥物，而動脈瘤完全閉塞可能需要數月時間，患者可能處于一個再出血的高風險期等。此外，對分叉部動脈瘤，如大腦中動脈分叉部、基底動脈分叉部的動脈瘤尚不能應用。目前，針對分叉部動脈瘤的瘤內轉向支架Woven的研發也正在進行中，有望為分叉部動脈瘤的治療提供新的技術支持。然而，對于部分神經介入治療困難的大型、巨大型動脈瘤，外科顱內外血管搭橋載瘤動脈重建手術治療成為另外一種選擇。

顱內動脈瘤，特別是大型和巨大型動脈瘤的治療已經從開顱夾閉的“巨創時代”跨入了血管介入治療的“微創時代”，介入治療理念正逐漸從傳統的“瘤體內填塞”過渡為“載瘤動脈重建”，顱內支架也從“輔助措施”轉變為“主要措施”。盡管現在還存在諸多問題，這無疑是今后治療動脈瘤的趨勢與方向。

1.Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised trial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

2.蘭青.顱內巨大動脈瘤的治療策略[J]中國微侵襲神經外科雜志,2010,15(10):433-436.

3.劉建民，黃清海，許欒，等.血管內支架成形術治療顱內寬頸動脈瘤及長期隨訪結果[J].中華神經外科雜志，2005,21(2):67-70.

4.Hong B,Wang K,Huang Q,et al.Effects of metal coverage rate of flow diversion device on neointimal growth at side branch ostium and stented artery: an animal experiment in rabbit abdominal aorta[J].Neuroradiology,2012,54(8):849-855.