門靜脈血栓一例

河北省新樂社會保險職工醫(yī)院內(nèi)一科 （河北 新樂 050700）

杜麗惠 楊 星

患者男性42歲，因“腹痛、惡心1天”入院。患者緣于1天前進食肉類食物出現(xiàn)上腹鈍痛，間斷發(fā)生，陣發(fā)性絞痛，伴惡心、出汗、腹脹，無反酸、燒心，無胸痛、胸悶，無發(fā)熱，無腰痛，無血尿，無尿頻、尿急。當(dāng)?shù)匾浴耙认傺住敝委熀鬅o改善而入院。既往2年前患“急性心肌梗死”，平時未服藥物治療。查體：T36.1℃，P84次/分，R20次/分，Bp115/90mmHg。心肺查體正常。上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟、脾臟肋下2cm觸及，質(zhì)地中等，邊界清楚。血淀粉酶146.02u/L(正常0～100u/L)。胸片未見異常。ECG：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗塞。入院按急性胰腺炎治療。入院第二日腹部彩超：膽囊壁增厚9mm，肝臟直徑160mm，Pv13mm，脾臟厚60mm，SPV7mm，肝門靜脈內(nèi)徑17mm內(nèi)可見云霧狀稍高回聲團；下腔靜脈管腔通暢。血常規(guī)：WBC12.2×109/L，RBC5.43×1012/L，Hb163g/L，PLT156×109/L。肝功能：ALT50.63u/L，AST64.60 u/L，TBIL27.88umol/L，DBIL8.81umol/L，TP65.23g/L，ALB39.04g/L，GLB26.2 g/L，A/G 1.5。肝炎標(biāo)志物全部陰性。入院第四日腹部CT平掃及強化：門靜脈主干及其分支內(nèi)多發(fā)栓子形成，性質(zhì)待定，脾臟不均勻強化，考慮灌注不均勻所致，巨大脾，膽囊結(jié)石。入院第八日河北醫(yī)大四院查腹部MRI考慮門靜脈血栓栓塞，肝硬化，脾大，肝脾內(nèi)異常結(jié)節(jié)影考慮為門脈系統(tǒng)栓塞所致，膽囊結(jié)石，膽囊炎。腫瘤四項：甲胎蛋白2.230ng/ml(0～13.4)，糖類抗原199＜2.0u/ml(0～35)，癌胚抗原0.960ng/ml(＜5.0)，鐵蛋白278.590ng/ml，(男21.81～273.66)。最后確診：門靜脈血栓，膽囊結(jié)石，冠心病，陳舊性下壁心肌梗死。予抗凝、改善微循環(huán)等治療后，癥狀減輕。

討 論

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是一種臨床上少見但預(yù)后很嚴(yán)重的疾病，常起病隱匿。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性門靜脈血栓形成多見于某些疾病，如肝硬化、門脈高壓癥、腹部創(chuàng)傷或手術(shù)、腹腔感染、腫瘤等，一部分為其他原因，如止血藥物的應(yīng)用、血中內(nèi)皮素、血栓素、前列環(huán)素含量的改變、門靜脈高壓癥患者脾靜脈內(nèi)皮細胞間黏附因子Ⅰ(ICAM-I)表達增強、血膽固醇水平升高等[1]，病因明確。原發(fā)性則病因不明，多數(shù)與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。

門靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)多樣，主要與阻塞部位、程度有關(guān)。早期表現(xiàn)為低熱，無腹痛、輕度疼痛，也無血性腹水。當(dāng)靜脈側(cè)支循環(huán)逐漸形成或血栓未完全阻塞靜脈管腔時,腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀會持續(xù)數(shù)天[2]。當(dāng)大量內(nèi)臟靜脈側(cè)支循環(huán)建立，一部分患者形成門靜脈海綿樣改變，即進入慢性期。此過程一般需要1～2年時間，此期的癥狀多與門靜脈高壓癥有關(guān),食道胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大、腹水等成為主要臨床表現(xiàn)[2]。門靜脈血栓的聲像圖表現(xiàn)為：門靜脈內(nèi)徑增寬，急性血栓為低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，管腔內(nèi)部透聲不良，可見云霧狀“自發(fā)顯影”[3]。此患者超聲已經(jīng)提示門靜脈血栓，由于是原發(fā)性病變較少見，臨床認識不足，等待進一步檢查，造成延遲診斷。影像學(xué)檢查CTA、MRA可以作為診斷門靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。增強CT表現(xiàn)血管影內(nèi)完全或不完全充盈缺損[5]。進入門靜脈海綿樣期需要DSA診斷[6]。血清D-dimmer的突然升高對于判斷血栓形成的過程有其重要的意義[2]。

門靜脈血栓的治療，首先是消除病因、抗凝治療、抗血小板聚集。急性PVT藥物治療失敗的、有腸壞死的患者應(yīng)及早手術(shù)；對于單純藥物治療效果不佳，全身狀況較差不宜手術(shù)者可介入治療。

此患者之所以誤診，在于原發(fā)性PVT發(fā)病率不高，起病隱匿，缺乏特征性的癥狀和體征。對超聲表現(xiàn)及肝硬化的病因缺乏足夠的重視。臨床上有懷疑PVT患者應(yīng)進行影像學(xué)的檢查，明確診斷后盡快給予溶栓及相應(yīng)的治療，以便獲得好轉(zhuǎn)或治愈。有并發(fā)腸壞死、上消化道大出血時及早手術(shù)、介入治療。

此患者中年男性，既往兩次心肌梗死事件，體內(nèi)高凝狀態(tài)，未正規(guī)治療，有發(fā)生門靜脈血栓的危險因素，以進食肉類食物為誘因，入院后血淀粉酶增高，容易誤診胰腺病變。經(jīng)濟原因，發(fā)現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)未及時行CT、MRI等進一步檢查及時確診。回訪病后兩年內(nèi)反復(fù)肝性腦病，經(jīng)濟原因一直保守治療，第三年介入治療。口服阿司匹林，美托洛爾、阿托伐他汀鈣至今，目前病情平穩(wěn)。

[1]譚永法,闞和平,陳麗君,田玉偉.急性門靜脈血栓形成的診治，當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,6,17,17,總244，90-91.

[2]朱杰昌,朱理瑋,門靜脈血栓形成的診斷與治療,中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,8,15,4,356-358.

[3]鄭海艷,馮穎,門靜脈血栓的超聲診斷價值.中國醫(yī)藥指南，2013,7,11,20,685-686.

[4]侯智通,趙瑞峰,陳亮,王曉玲.門靜脈血栓形成的影像學(xué)表現(xiàn)及病因探討,臨床消化病雜志,2013,25,2,91-92,97.

[5]金元貞,舒榮寶等.MSCT對門脈靜脈系統(tǒng)血栓的診斷，中國CT和MRI雜志,2012,04,10,2,91-92,95.

[6]黃嶸,王成林等.門靜脈海綿樣變性的MRI診斷,罕少疾病雜志,2007,10,14,5,37-39.