糖尿病合并頸部壞死性筋膜炎3例患者的術后護理

糖尿病合并頸部壞死性筋膜炎3例患者的術后護理

張瑛，黃美麗，何麗娜

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

關鍵詞：糖尿病；壞死性筋膜炎;術后護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.035

糖尿病是人類常見病、多發病，感染是糖尿病的重要并發癥[1]。頸部壞死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)是以頸部淺深筋膜和皮下組織廣泛壞死為主的嚴重化膿感染性疾病，該病起病急，發展快，臨床表現為頸部彌漫性腫脹、局部腫痛、發熱、吞咽及呼吸困難等，容易并發中毒性休克。CNF以男性居多，發病的潛在因素為糖尿病、動脈硬化、營養不良等[2]。合并糖尿病的患者，則其感染更加難以控制，進展迅速，病死率高，治療不當或延誤治療易導致死亡，此類患者在臨床上較少見[3]。2014年2月至2015年1月，本院耳鼻咽喉—頭頸外科收治3例糖尿病合并CNF患者，經膿腫清除術后采用負壓封閉引流技術(VSD)等治療，感染均得到控制，創面愈合良好，現將術后護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組3 例，男2例，女1例；年齡 47～58歲，平均年齡53歲。3例均因右頸部及頜面部彌漫性腫脹伴持續脹痛入院治療，其中1例伴有右頸部皮下捻發音，張口受限及吞咽困難。入院時體溫36.8～39.0℃，心率90～126次/min，呼吸20～28次/min。實驗室檢查顯示：血紅蛋白69～109 g/L，C反應蛋白26.1～27.7 mg/L，膿液培養檢出細菌為產氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌；頸部CT檢查提示：右頸部軟組織感染性病變。3例既往有糖尿病病史，入院隨機指測血糖8.1～17.8 mmol/L。診斷為右CNF、2型糖尿病。

1.2治療方案本組3例均先后進行右頸部膿腫探查術、右頸部組織清創+VSD引流術、VSD更換術及右頸部清創縫合術等多次手術。術中先取頸部膿腫分泌物作細菌培養及藥物敏感試驗，然后清除膿性分泌物及膿腫周圍壞死組織，徹底止血后，用過氧化氫、聚維酮碘溶液及等滲鹽水反復沖洗術腔，放置VSD引流裝置。術后入耳鼻咽喉—頭頸外科病房，多科合作，予抗感染、輸液、控制血糖、營養支持等治療，同時嚴密觀察病情，加強VSD護理及基礎護理，給予心理支持等。

1.3結果3例感染情況均得以控制，切口愈合良好，無吞咽困難，血糖控制穩定，予以出院，住院時間 27～62 d。

2術后護理

2.1VSD護理

2.1.1及時清創及引流正確選擇膿腫切開引流的時機，積極進行早期的清創術[4]是本病治療的關鍵。本組3例患者均在發病7～10 d內行頸部探查術，并根據病變范圍多次(≥2次)進行清創術。清創術后配合使用VSD置入術。VSD是指用內含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)覆蓋創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控的負壓來促進創面愈合的一種全新的治療方法。在引流管內導入較細的沖洗管，可達到邊沖洗，邊引流的目的，更有利于壞死組織的清除及引流的通暢。

2.1.2創面的觀察與護理VSD使用期間創面的精密封閉和維持有效負壓在護理中極為重要。當生物半透膜緊貼創面，可見明顯的管型，說明密閉性好、負壓有效；若生物半透膜隆起，敷料下有積液或氣體則提示負壓無效，需要立即檢查密閉系統[5]，找出原因并處理。密切觀察創緣周圍皮膚情況，若出現紅腫、水泡，提示對生物半透膜過敏，須及時停用。一般負壓維持在100～450 mmHg(0.02～0.04 kpa)[6]，根據創面滲液情況及時調節。由于CNF分泌物及壞死組織多，常發生堵管、積液等現象，VSD一次封閉保持有效引流為5～7 d。當頸部膿腔無明顯壞死物質，創面分泌物較少，引流量<20 ml/d，肉芽組織生長良好，達到治療要求時停用VSD裝置。在VSD使用期間創面不可受壓，避免牽扯、壓迫、折疊引流管，保持引流通暢。本組2例負壓調節在150 mmHg左右，1例負壓控制在約100 mmHg；由于創面感染復雜、微血管栓塞等因素，3例均更換VSD≥2次，VSD留置時間為11～23 d，使用VSD期間貼膜覆蓋完好，未出現漏氣等情況，患者局部皮膚完整，無紅腫過敏等情況。

2.1.3管路的沖洗與護理早期由于滲出物多且黏稠，常發生引流管堵塞現象，為防止堵管，遵醫囑將等滲鹽水用輸液器連接導入引流管內的沖洗管持續沖洗，速度控制在10～20 gtt/min,引流管連接墻式負壓吸引器進行吸引，負壓調節在100～150 mmHg,以保證引流通暢為宜，并注意進出平衡，5～7 d后停止沖洗，繼續接墻式負壓吸引器進行吸引；期間出現堵管或引出大量鮮紅色液體及時報告醫生進行處理。為防止逆行感染，在沖洗前后均用聚維酮碘棉簽消毒接口；引流瓶內的液體達到1/2時，及時傾倒或更換引流瓶，注意無菌操作。密切觀察引流液的顏色、性狀和量，準確記錄24 h沖洗量及引流量。嚴格床頭交接班，并做好記錄。本組3例VSD使用期間未發生堵管及非計劃性拔管等情況。

2.2血糖的監測與控制高血糖可以導致抵抗力下降，利于細菌的生長繁殖。血糖值升高使頭頸頜面間隙感染的危險增加，創面愈合快慢與血糖控制情況有著很大的關系[7]，所以監測血糖是必要的。本組3例均長期口服降糖藥，近期血糖控制欠佳，入院后根據醫囑監測空腹加三餐后血糖，1例口服降糖藥情況下指測血糖為8～20 mmol/L，內分泌科醫生會診后根據臨床癥狀和實驗室檢查調整降糖藥物，增加3餐前皮下注射諾和銳門冬胰島素及睡前皮下注射甘精胰島素，血糖控制在8～12 mmol/L；1例患者術后指測血糖12～22 mmol/L,內分泌科醫生會診后選擇使用胰島素泵，血糖控制在7～14 mmol/L，在使用胰島素泵期間嚴格對所有設定的參數進行床邊交接班，每2 h檢查泵是否正常運行，埋針處皮膚有無紅腫、出血及脫出等，并做好記錄，同時向患者及家屬宣教監測血糖的必要性及低血糖的表現和應急措施。3例均未發生低血糖情況。

2.3營養支持與護理3例患者術后因長期大面積創面滲出，導致低蛋白血癥(白蛋白21.2～35.9 g/L),同時患者進食偏少，為促進創面愈合及康復，營養支持非常重要[8]。本組3例均為糖尿病患者，在保證營養支持的同時需控制好血糖，所以選擇合理的糖尿病飲食，請糖尿病臨床高級護士對3例患者及家屬進行糖尿病知識的床邊宣教，告知高血糖對本病愈合的不利影響；要求患者合理控制總熱量，加強對主食的控制，減少糖類、淀粉等食物入量，限制脂肪攝入量，選擇優質蛋白，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時定量。2例患者術后經口進食，3～5 d出現低蛋白血癥，營養科會診要求高蛋白飲食，蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)，熱卡控制在1 500～1 600 kcal/d，從半流質開始，逐漸過渡到普通的糖尿病飲食，術后8～11 d低蛋白血癥糾正(檢測白蛋白>38.5 g/L)，血糖控制平穩；1例患者頸部組織切除范圍大并伴有吞咽困難，術中留置胃管，術后選擇瑞代作為腸內營養制劑，鼻飼量2 000～2 500 ml/d以滿足每天能量需求，該患者術后14 d拔除胃管，先從流質、半流質開始，逐漸過渡到普通的糖尿病飲食，患者未出現吞咽困難、進食嗆咳及進食過少導致低血糖等情況。

2.4病情的觀察及處理CNF最常見的并發癥包括頸內靜脈血栓形成、縱膈感染、感染性休克以及氣道阻塞，其死亡原因多為呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[9]。術后給予心電監護,嚴密觀察患者意識、面色、生命體征及脈搏氧飽和度，記錄24 h進出量，及時復查血常規、C反應蛋白、電解質等情況。一旦患者出現煩躁不安、意識改變、面色蒼白、肢端發涼、心率加快、血壓下降，需警惕感染性休克的發生。如患者出現呼吸困難、煩躁、紫紺等氣道梗阻表現，需立即報告醫生，并作好氣管切開的準備。本組1例術前因呼吸困難予緊急氣管切開，2例及時進行膿腫切排，未發生氣道梗阻、呼吸衰竭等情況；2例患者術后心率>95次/min、白細胞計數>12×109/L，頸部膿液細菌培養結果分別為鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌，考慮并發膿毒血癥，根據醫囑予敏感抗生素治療，感染得以控制；3例患者均未發生感染性休克。

2.5口腔的觀察及護理糖尿病患者機體免疫力低下，唾液分泌減少，口腔自潔能力不足，往往伴發齲病、牙周病等感染性疾病[1]，加強口腔護理，保持口腔清潔，用1.5%過氧化氫溶液漱口，4次/d，注意有無黏膜破損及口腔異味等。本組3例均未出現口腔黏膜破損及感染等情況。

2.6壓瘡的預防與護理本組3例使用VSD引流裝置，長期半坐臥位休息，下床活動減少，加上低蛋白血癥引起的全身水腫等原因，尾骶部易發生壓瘡。為預防壓瘡的發生，每2 h協助患者翻身,并觀察全身皮膚情況，使用氣墊床、翻身墊、翻身記錄單等干預工具。本組1例術后第7天尾骶部出現1 cm×2 cm皮膚破損，聯系創口造口小組成員會診，采用水膠體敷料及上述干預措施，2周后破損創面痊愈。

2.7心理問題的疏導本組3例均起病急、發展快，病情危重，病程較長，且需多次清創，患者及家屬承受著巨大的心理壓力。同時3例患者文化程度低，對疾病不了解，導致治療信心不足。醫護人員主動與患者及家屬溝通，評估患者對自身疾病及治療方案的了解和認可情況，針對性地進行健康教育，同時密切關注病情變化，積極給予相應處理，充分得到患者及家屬的信任。3例患者及家屬術后能較好地配合各項治療與護理。

2.8強化出院宣教糖尿病為終身疾病，治療需長期進行，對患者及家屬來說要掌握糖尿病治療的相關知識并非易事。住院后期，責任護士反復與患者及家屬講解或演示飲食注意事項、如何監測血糖、藥物作用及副作用、胰島素筆的使用、定期復查等，出院前請患者及家屬回演示相關操作，參加1～2次內分泌科舉辦的糖尿病集體課，直至患者及家屬掌握相關知識。同時宣教創口的護理，出院后一旦出現呼吸困難，吞咽困難，發熱，創口出血、裂開、紅腫等異常情況需立即回院或到當地醫院復查。

3小結

糖尿病并發CNF是一種病情兇險、發展迅速的感染性疾病，及時診斷和治療對其預后相當重要。治療的關鍵在于盡早行頸部清創+VSD置入術并持續進行負壓引流，選擇敏感的抗生素，有效控制血糖，給予合理的營養支持。同時，規范的VSD護理，嚴密的觀察病情，反復的心理疏導和疾病宣教等，對提高患者治療效果，促進患者康復、防止疾病復發起到重要的作用。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0891-03

收稿日期：2015-05-15

作者簡介：張瑛(1986-)，女，本科，護師.