持續靜脈-靜脈血液濾過治療重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒的護理

持續靜脈-靜脈血液濾過治療重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒的護理

·個案護理·

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201329986

謝王芳,樓曉芳

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：手足口病；持續靜脈-靜脈血液濾過；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.033

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病。重癥患兒可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環衰竭等并發癥，多數由腸道病毒71型(EV71)感染引起[1]。腦干腦炎及神經源性肺水腫是主要致死原因[2]。手足口病相關的神經源性肺水腫是顱腦損害和全身炎癥反應所致，主要發病機制為腦干受累導致交感神經興奮，釋放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，血管阻力增加，導致肺血容量急劇增加[3]。持續靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)是將患兒血液引出體外，經過濾過器，通過對流原理清除體內各種內源性和外源性毒素，包括炎癥介質、細胞因子、內毒素等，維持水、電解質及酸堿平衡。2013年5月19日，本院收治1例重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒，立即行CVVH，并成功救治，現將護理報告如下。

1病例簡介

患兒，男，1歲1個月，體質量9.2 kg。因“發熱3 d，皮疹1 d，嘔吐1次”入院，患兒嘔吐物中有粉紅色泡沫痰樣物體，曾在當地人民醫院予“腺嘌呤阿糖甘、噻嗎靈”治療，病情未見明顯好轉，急診轉來本院。入急診室時發現患兒氣促明顯，面罩吸氧下面色紫紺，經皮脈搏氧飽和度66%，心率58次/min，四肢涼，反應差，立即予氣管內插管、復蘇皮囊加壓給氧、胸外心臟按壓、腎上腺素等應用后，以重癥手足口病、腦干腦炎、肺出血、心功能衰竭收治入住重癥監護病房。入科檢查：患兒淺昏迷，兒童Glasgow昏迷評分4~5分，雙瞳孔等大、等圓直徑3 mm，對光反射遲鈍，體溫37.5℃，心率224次/min，血壓80/59 mmHg，人工通氣下呼吸為40次/min，其中有10~15次/min為自主呼吸，氣道內可見粉紅色泡沫樣液體涌出，肛周、足部、手部可及小丘疹。為明確診斷，立即留取標本，確診為EV71病毒感染。患兒入科時血常規顯示：白細胞17.4×109/L，中性粒細胞36.8%，超敏C反應蛋白4 mg/L；腦脊液檢查+找細菌顯示：白細胞數112×106/L，單個核細胞70%，多核細胞30%；腦脊液生化檢驗結果顯示:腺苷脫氨酶0.3 U/L,乳酸脫氫酶51 U/L，肌酸激酶2 U/L，葡萄糖11.9 mmol/L，氯121.5 mmol/L，微量總蛋白327.7 mg/L；血氣分析顯示：pH 6.898，氧分壓13.2 mmHg,血鉀5.5 mmol/L，血鈣1.09 mmol/L，標準剩余堿-19.6 mmol/L，血糖21.4 mmol/L。細胞因子明顯增高。心臟超聲檢查顯示左室收縮功能減低，M型測量左室射血分數(EF)為0.32,二尖瓣、三尖瓣輕度反流。胸部X線攝片顯示：兩肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影。入科后立即予外接人工呼吸機輔助呼吸，頭部亞低溫治療。治療上給予強心、抗感染、降顱壓、激素及丙種球蛋白應用。為及時有效的清除體內的兒茶酚胺類物質、細胞因子及改善肺水腫，入科30 min時，快速行CVVH治療。遵醫囑予丙泊酚鎮靜鎮痛下快速建立3條中心靜脈血管通路，2路靜脈行CVVH治療，1路靜脈為輸注常規液體。CVVH運行24 h時，肺出血停止，胸部X線攝片顯示兩肺改變較前明顯好轉。CVVH共運行42 h，細胞因子降至正常，心臟超聲M型測量EF為0.62。入科第5天撤離呼吸機，住院治療14 d，病情恢復穩定予出院，患兒出院時意識仍不清，四肢肌張力偏低，四肢肌力4~5級，予轉外院行康復治療。5個月后電話隨訪，患兒能獨立行走，能學語說話，完全康復。

2護理

2.1避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌重癥手足口病患兒腦干受累導致交感—腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺大量釋放入血。兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經類物質，主要作用是興奮血管的α受體，使血管收縮，阻力增加，導致肺血容量急劇增加；同時使皮膚、腹腔臟器和腎臟小血管收縮，血液灌注量減少，導致微循環缺血。而各種刺激及精神緊張會引起交感神經的興奮，加劇兒茶酚胺的釋放[4]。考慮到本例患兒需要建立血管通路進行常規靜脈用藥及CVVH治療，而靜脈穿刺對患兒來說是項強烈的刺激，因此，立即遵醫囑使用丙泊酚注射液2 mg/kg靜脈推注，使患兒在充分的鎮痛鎮靜下行雙側股靜脈置管及右頸內靜脈置管，置管過程中患兒肢體無明顯扭動，心率無明顯加快；血管通路建立后，遵醫囑予咪達唑侖注射液1 μg/(kg·min)、枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/(kg·h)靜脈持續維持泵注，并每4 h進行疼痛評分，根據疼痛評分分值及時調整藥物用量，患兒在整個治療過程中無明顯躁動。

2.2CVVH護理

2.2.1低血壓低血壓是兒童血液凈化過程中最常見的并發癥，發生率較高，常發生在血液凈化的初始階段[5]。血液濾過器HF 1200容積為83 ml，血液過濾管路(靜脈壺充滿2/3)容積100 ml，當體外循環建立時，患兒的體外循環回路容量占有效循環量比例較大，有效血容量不足；雖然采用的是雙管道連接，等滲鹽水預沖，但膠體滲透壓仍偏低；當然還有部分血管加壓素在CVVH治療時被清除，以上因素極易引起血壓下降。為及時有效的進行容量監測，在進行CVVH治療前建立有創血壓監測。本例患兒在CVVH運行5 min時，有創血壓下降至66/34 mmHg,遵醫囑立即予等滲鹽水100 ml在10 min內快速輸注，患兒血壓上升至86/57 mmHg,CVVH運行的前4 h內，共發生3次低血壓，通過密切的監測，均及時的發現，成功糾正了低血壓，保證治療的順利進行。

2.2.2維持內環境平衡血液凈化技術對電解質、酸堿平衡有較大影響。血鉀、血鈉、血鈣、血鎂以及血磷均可能出現異常，每2 h監測血電解質水平。由于不同配方的置換液血糖水平和危重患兒胰島素抵抗，可出現高血糖和低血糖，而高血糖是重癥手足口病的重要臨床表現[6]。因此，1~2 h監測血糖1次，并根據結果進行對癥處理，注意患兒激惹和肢體有無麻木、心電圖有無異常等，防止發生低鈣血癥。由于本例患兒年齡較小，意識不清，無法表達主觀感受，在CVVH運行后予每小時監測血糖1次，血糖在13.5~21.4 mmol/L,予胰島素注射液0.05~0.1 IU/(kg·h)靜脈維持泵注，并根據血糖結果及時調整胰島素劑量及監測間隔時間，在CVVH運行第30 小時，血糖恢復至正常參考值；在CVVH運行期間，患兒血鈣最低至0.81 mmol/L,予置換液中加入20 ml葡萄糖酸鈣注射液應用后，血鈣恢復正常參考值。

2.3深靜脈血栓的觀察與護理深靜脈血栓發生的常見原因是血管壁損傷、血流緩慢、血液黏稠度的增加。當血栓形成后予及時溶栓治療，溶栓過程中密切監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)；密切觀察有無出血征象，皮膚有無淤點、淤斑，胃腸減壓有無血性液體引出等，每8 h測量深靜脈置管側腿圍并記錄，有異常隨時測量并記錄。本例患兒入科時病情危重，因CVVH治療需要，在左右側股靜脈建立中心靜脈置管(ARROW 14 G×20 cm),入院第3天停CVVH治療，當天常規B超檢查血管無明顯異常，深靜脈置管未予拔除，予常規10 U/ml肝素液體3~5 ml每8 h封管后備用；入院第5天凌晨，床邊護士在交接班測量大腿圍時發現右側肢體較前增粗2 cm，皮膚溫度較左側肢體高，同時發現右側肢體較左側腫脹，立即急診B超右側髂靜脈及股靜脈掃描顯示：右髂總靜脈內可見約5.0 cm×0.5 cm等回聲團塊，提示右側髂靜脈血栓形成，遵醫囑予首劑尿激酶4 400 U/kg,稀釋至20 ml等滲鹽水中在15 min內在血栓側深靜脈置管內輸注,輸注結束后，拔除該側深靜脈置管,在其他血管通路繼續予尿激酶4 400 U/(kg·h)靜脈維持泵注，并定時監測PT、APTT,使PT、APTT在正常值的1.5~2倍。在尿激酶溶栓第4天凌晨，患兒胃腸減壓引流管引出咖啡色液體約10 ml，同時發現大便為柏油樣，量約15 g，立即查凝血譜及血常規，PT、APTT在2倍以內，血常規示:血紅蛋白68 g/L,紅細胞壓積22.1%，予輸注紅細胞懸液2 U，輸注同型血漿200 ml，于溶栓第5天晚上復查血常規示:血紅蛋白131 g/L，紅細胞壓積39.6%，胃腸減壓無咖啡色液體引出。在溶栓第6天凌晨，發現患兒雙瞳孔不等大，右側直徑4 mm，左側直徑2 mm，右側對光反射遲鈍，左側對光反射未引出，考慮有顱內出血可能，立即暫停尿激酶應用并立即予速尿、甘油果糖降顱壓；當日行頭顱CT檢查示：兩側大腦半球及雙側基底節區大片腦水腫(腦炎可能)，伴左側額頂部硬膜下出血可能，治療上繼續予甘油果糖降顱壓，并密切監測生命體征、瞳孔對光反射等情況，10 h后，患兒雙瞳孔恢復正常。在溶栓過程中，每日行血管B超檢查，至溶栓第9天，B超檢查顯示右側髂靜脈及股靜脈未見明顯異常，提示血栓溶解。血栓溶解后第3天，病情穩定予以出院。

3小結

手足口病是全球性急性腸道傳染病，重癥者病死率較高，而目前在治療上無特效藥，采用血液凈化技術進行治療效果較好。護理重點為治療過程避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌，在CVVH護理中，做好低血壓護理，同時維持內環境平衡，加強病情觀察，及時發現并處理深靜脈血栓，以促進患兒早日康復。

參考文獻：

[1] 李蘭娟.手足口病[M].杭州:浙江科學技術出版社,2008:1-8.

[2] Chatproedprai S,Theanboonlers A,Korkong S,et al.Clinical and molecular characterization of handfoot-and-mouth disease in Thailand, 2008-2009[J].Jpn J Infect Dis,2010,63:229-233.

[3] 伍全概,王自財,王淑冰,等.EV71感染手足口病患兒血清兒茶酚胺水平測定及臨床應用[J].醫學檢驗與臨床,2013,24(3):6-8.

[4] Tota B,Cerra MC,Gattuso A,et al.Catecholamines,cardiac natriuretic peptides and chromogranin a:evolution and physiopathology of a ‘whip-brake’system of the endocrine heart[J].J Exp Biol,2010,213:3081-3103.

[5] 沈穎,易著文.兒科血液凈化技術[M].北京:清華大學出版社,2012:120.

[6] Li Y,Zhu R,Qian Y,et al.The characteristics of blood glucose and WBC counts in peripheral blood of cases of hand foot and mouth disease in China[J].PLoS One,2012,7(1):e29003.

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)10-0986-03

收稿日期：2015-06-19

作者簡介：謝王芳(1983-)，女，本科，主管護師，副護士長.