血栓彈力圖在凝血系統中的臨床應用

武紅霞綜述 張 俠審校

血栓彈力圖（Thromboelastogram，TEG）是凝血功能檢測方法之一，通過采集少量全血即可模擬體內自凝血開始至血塊形成及纖維蛋白溶解全過程，進而對凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖維蛋白溶解全貌進行宏觀綜合評估［1］，對凝血系統疾病的診斷和監測有重要臨床意義。本文綜述TEG在經皮冠狀動脈介入治療（PCⅠ）圍手術期的應用、對肝素應用的監測功能以及對血友病和腫瘤的作用。

1 TEG主要參數

TEG技術通過圖形描記曲線讀出相關信息，共產生近20個參數，其中最常用的有：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（α角）、最大凝塊強度（MA）、纖溶指標（LY－30）等5個指標。（1）R：凝血啟動至形成首個明顯血栓所需時間，正常參考值3－8min，主要反映凝血因子的質和量。國內文獻［2－4］報道，R與部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）呈顯著正相關，其中對APTT貢獻較大。存在高凝血癥的病人在低劑量華法林治療后，R值雖有增加，但仍在正常參考范圍內，而國際標準化比值（ⅠNR）顯著增加且超出正常參考范圍。R值延長提示凝血因子功能降低或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風險較高；如果病人出現出血，在排除肝素類藥物影響后可輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；R值縮短提示凝血因子功能亢進，患者存在血栓風險，需使用肝素類藥物抗凝治療。（2）K：從凝血開始，TEG描記圖振幅從2－20min所需時間，正常參考值1－3min。時間延長，提示纖維蛋白原水平或功能低下。（3）α角：從血凝塊形成點即R終點向描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映血凝塊形成的速度，正常參考值53°－72°。角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進。K和α角共同反映纖維蛋白原水平或功能。K延長、α角減小提示纖維蛋白原水平或功能低下。如病人在出血，則需輸注冷沉淀或FFP。（4）MA：血栓最大強度，正常參考值50－70mm，由80%血小板和20%纖維蛋白決定，可同時反映血小板數量、質量及功能［5］。強度增大，提示血小板功能亢進，病人有血栓風險，需行抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等治療，然后再行TEG血小板圖檢測，選擇花生四烯酸（AA）／二磷酸腺苷（ADP）來評估抗血小板藥物療效，篩選出合適藥物及劑量。（5）LY－30：MA值確定30min后血栓溶解百分比，正常參考值0－7.5%。數值增大，提示纖溶亢進。如果R正常或延長，MA正常或偏低，提示原發性纖溶亢進，若伴臨床出血，需使用6－氨基己酸或氨甲環酸等藥物進行抗纖溶治療；LY－30＞7.5%伴R縮短和／或MA升高，提示繼發性纖溶亢進，病人有血栓風險，需進行抗凝和／或抗血小板治療。上述5個參數分別代表血凝塊物理特性的不同方面，在凝血過程中相互影響和制約。

2 TEG臨床應用

80年代開始TEG被廣泛用于指導術中輸血，現已成為圍術期監測凝血功能的最重要指標之一。肝素療效、血友病及腫瘤患者高凝狀態監測都廣泛應用了TEG。

2.1 TEG在PCⅠ中的應用

PCⅠ是目前治療冠心病的主要手段，冠心病患者常處于全身炎癥狀態，有高凝傾向。Artang等［6］發現冠心病患者高凝狀態與冠心病嚴重程度明顯相關，PCⅠ術后血液呈高凝狀態，會導致支架內血栓形成。TEG可以檢測PCⅠ患者高凝狀態和血小板功能，評估血栓風險。因為血小板功能變化及血液流變學異常貫穿于血栓性疾病過程中［7］。通過定期檢測血小板功能并予針對性治療可有效降低血栓性疾病的發生并改善其預后。

PCⅠ術后常規應用抗血小板藥物氯吡格雷聯合阿司匹林是目前的標準方案。據文獻［8］報道，PCⅠ術后接受標準抗血小板藥物治療可將支架內血栓事件發生率降至1%，很多醫療機構采用TEG預測PCⅠ術后缺血事件的發生并行早期干預，取得較好效果。美國學者Gurbel等對PCⅠ術后患者隨訪發現，PCⅠ術后發生缺血事件的危險因素有R縮短、MA增強，其中高MA患者更易發生缺血事件，高MA和低MA患者缺血事件發生率分別為48%和13%，因此認為MA對于PCⅠ術后缺血事件更有預測意義［9，10］。該作者還對PCⅠ術后患者應用氯吡格雷前后24h進行TEG檢測，發現氯吡格雷引起R延長與血小板聚集直接相關，因而建議將R作為調整氯吡格雷用量的指標［11］。

TEG血小板試驗圖的應用為心腦血管病抗血小板藥物監測提供了新方法，可輔助評價抗血小板藥物和劑量的選擇以及療效評估。研究表明，存在氯吡格雷和阿司匹林藥物抵抗患者，常規劑量作用欠佳，PCⅠ后發生缺血事件比無抵抗患者高出2.5－3倍［12］。TEG血小板圖通過測定ADP和AA誘導的血小板聚集率，較之常用的光比濁法、阻抗法、流式細胞術等更快捷、準確。Hou［13］檢測了PCⅠ術后服用氯吡格雷患者ADP誘導的血小板聚集率，結果表明，33%的患者存在高血小板反應性（聚集率＞60%），提示對氯吡格雷不敏感，治療效果欠佳的患者，未來發生血栓事件可能性較大；該作者同時發現部分患者表現出較強抗血小板藥物反應，使血小板活性過度抑制增加出血風險，故提示抗血小板藥物治療應在有效TEG監測下進行個體化治療。Sambu等［14］對39例PCⅠ術后發生支架內血栓患者檢測TEG血小板圖，發現有16例患者存在氯吡格雷抵抗，1例為阿司匹林抵抗，10例為兩種藥物低抵抗，通過調整藥物及劑量后，隨訪上述患者均未再發生支架內血栓，也未發生藥物抵抗。

2.2 TEG在圍手術期中的應用

TEG能在15－20min內快速診斷病人的凝血狀況，目前已廣泛用于肝腎移植、心外科、創傷外科等監測圍手術期患者的凝血功能。Cosmi等［15］分別應用常規方法及TEG方法檢測患者圍手術期凝血狀態及術中出血情況，結果顯示TEG可以更準確快速地預測術中出血風險。Grubel等［16］也發現TEG指標MA增大可提示圍手術期血栓風險。

對于麻醉師和外科醫師而言，面對手術中各種原因所致大量出血及凝血功能障礙，準確地判斷患者出血、凝血情況，及時指導成分輸血和凝血相關藥物的使用尤為重要。TEG能準確快速提供出血原因是由凝血因子（包括纖維蛋白原）還是由血小板引起，從而指導成分血輸注的時間、種類及劑量。Westbrook等［17］研究發現，應用TEG進行凝血檢測和指導成分輸血，可節約58.8%的血制品，是圍手術期理想的指導方法。伍陳海等［18］將9篇國外文獻進行Meta分析發現，與常規輸血比較，應用TEG指導圍手術期輸血能明顯減少出血量、出血發生率及各種血液制品使用量。

術后患者的高凝狀態易誘發血栓，盡管采用常規藥物預防，但仍有部分患者發生血栓。Kashuk等［19］對152例術后患者應用TEG至7個月，發現86例患者處于高凝狀態，并在高凝組中有16例發生血栓，因此建議術后患者采用TEG監測凝血狀態，實施準確干預，減少血栓事件的發生。

2.3 應用TEG監測肝素療效

低分子量肝素（LMWH）已廣泛用于臨床預防及治療血栓形成，預防劑量一般勿需監測患者凝血功能，但對于存在出血傾向、腎病綜合癥、孕產婦等仍需實驗室監測。LMWH通過拮抗凝血途徑中凝血因子Xa來發揮抗凝作用［20］，監測抗Xa活性可判斷療效，但目前市面上抗Xa活性檢測試劑盒干擾因素多、實驗誤差大等問題導致檢測方法耗時復雜。TEG常用指標之一R可作為良好指標反映凝血因子活性，且快捷簡單。因其以全血為樣本，更接近人體凝血過程。有研究［21］表明抗Xa活性與LMWH用量及抗活化Xa與R無相關性，而R與LMWH用量存在明顯相關性（P＜0.01），即R能有效反映LMWH用量。有學者對比分析LMWH抗凝與高凝土抗凝時R，結果顯示，LMWH和抗凝土抗凝作用R符合率為87.8%，而且R在10.2－16.8min范圍內時，患者既不出血，又能達到抗凝目的［22］。

2.4 TEG對血友病患的檢測價值

血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其特點是活性凝血活酶生成障礙，臨床表現為凝血時間延長，輕微創傷后即可出血，甚者自發出血，嚴重影響患者生活質量及生命。A、B、C型血友病分別由Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏所致。其中A型血友病血漿Ⅷ因子合成障礙、vWF濃度下降、血小板黏附功能降低。部分患者常規凝血指標檢查僅輕度異常。TEG檢測，其MA值明顯增大，可敏感反映血小板的質與量的問題，診斷A型血友病優于常規檢測項目。血友病患者一般禁忌手術，而TEG或能起到一定的作用。有報道［23］，1例血友病患者在TEG指導下成功進行顱內手術。

2.5 TEG對腫瘤患者的作用

腫瘤患者易發生血栓，血栓形成又參與腫瘤的進展。近年來，放化療、基因治療等明顯延長了腫瘤患者生存期，但同時發現血栓栓塞性并發癥明顯上升，大大影響了患者生存期。可利用TEG在診斷高凝狀態時優于常規凝血實驗及有助于預測血栓事件危險分層的優勢，參與腫瘤患者臨床監測，指導臨床治療和判斷預后。Toukh等［24］將32例前列腺癌患者分成積極治療復發組（A組，n＝11）、轉移雄激素去勢治療組（B組，n＝10）、去勢治療耐受組（C組，n＝11）和正常人對照組（D組，n＝11），TEG檢查提示其中22例患者（68.8%）存在高凝狀態，并且B組患者均存在高凝狀態，但常規凝血指標正常；治療1年后TEG檢查發現，22例存在高凝狀態患者中有7例（31.8%）發生血栓事件。

3 TEG存在的問題及展望

常規實驗室檢查PT、APTT或D－二聚體等只是檢查離體血漿和凝血級聯反應中的一個部分。即內源性或外源性凝血途徑，或纖維蛋白溶解部分的情況，反映凝血全過程中片段性、部分性變化。結果常常受一些因素（如肝素類物質）的影響，難以準確預測血栓風險及判斷預后。TEG能完整地監測一份全血血樣從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖維蛋白溶解等進行全面檢測和評估，更接近生理狀態，結果更準確、真實，且不受肝素類物質的影響。

但TEG也存在局限性，只能綜合反映血漿和細胞的凝血進程，無法檢測血小板與血管內皮黏附、聚集和相互作用等情況。此外TEG需在37℃進行，無法監測較低溫度時患者的凝血動態；而且只檢測血樣本在30min內的變化，對30min以外的變化無法得知，故可能與機體狀態不完全相同。還需加強TEG在腫瘤患者高凝狀態的臨床研究以及血栓形成前期的有效預測方法，使之能更好地服務于臨床。