白內障超聲乳化手術聯合瞳孔成形術與眩光矯正2例

·病例報告·

白內障超聲乳化手術聯合瞳孔成形術與眩光矯正2例

杜穎華，崔月先，王紅霞，楊欣，馬紅蕾，馬景學

(河北醫科大學第二醫院眼科，河北 石家莊 050000)

[關鍵詞]白內障；瞳孔；超聲乳化白內障吸除術 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.002

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-16

[作者簡介]杜穎華(1976-)，女，河北邯鄲人，河北醫科大學第二醫院副主任醫師，醫學博士，從事白內障和眼外傷疾病診治研究。

[中圖分類號]R776.1[文獻標志碼]C

例1,女性，65歲。因右眼視物模糊、眩光半年于2014年1月2日就診。既往雙眼青光眼術后10年，左眼失明6年，無其他病史。全身體格檢查未見異常。采用國際標準視力表檢查視力：右眼視力0.2，不能矯正；左眼視力無光感。眼壓：右眼10.1 mmHg，左眼<3.96 mmHg。右眼鼻上方球結膜可見濾過泡，蒼白，局限，稍隆起，角膜鼻上方限局性水腫，混濁，周邊前房約1/2角膜厚度(corneal thickness,CT)，瞳孔上移，約4 mm×5 mm，鼻上方虹膜局部前粘連，直接對光反射遲鈍，晶狀體呈白色不均勻混濁，皮質性，玻璃體稍混濁，視乳頭邊清色蒼白，杯/盤面積比(cup/area ratio,C/D)=0.6，視網膜上未見明顯出血及滲出，黃斑中心凹反射消失。左眼外斜35 °，眼球萎縮。診斷為:①右眼老年+并發性白內障；②右眼視神經萎縮；③雙眼青光眼術后；④左眼黑矇；⑤左眼廢用性外斜視。右眼角膜內皮鏡檢查：1 200 cell/mm2，非接觸式光學生物測量儀(IOL-master)測角膜曲率，A超測量人工晶狀體度數：26.0D(預留-0.10D)。

患者于2014年1月4日局部麻醉下行“右眼phaco+IOL+瞳孔成形術”，術中植入人工晶狀體后，鈍性分離上方前粘連及嵌頓的虹膜組織，聚丙烯線縫合上方虹膜組織一針，鑒于虹膜組織纖維化，于下方瞳孔緣處挑起一三角形虹膜組織，給予剪除，以對抗虹膜組織的上移。患者術后1 d、1周、1個月、3個月復查。最后一次復查時患者主訴視力好轉，無眩光。檢查右眼視力0.5-2，矯正無明顯提高，右眼鼻上方球結膜可見濾過泡，同術前，角膜清，周邊前房約1/2 CT，瞳孔近圓形，近居中，約3 mm×3 mm，12:00處瞳孔緣處可見縫線，6:00處瞳孔緣可見約1 mm的切跡，直接對光反射稍遲鈍，人工晶狀體正位，后囊透明，眼后節情況同術前。

例2,女性，41歲。因左眼視力漸進性下降，畏光及眩光1年于2014年6月5日就診。既往雙眼屈光不正16年，左眼鈍挫傷史1年余，無其他病史。全身體檢未見異常。采用國際標準視力表檢查視力，右眼視力0.25，矯正后1.0(-2.0DS-0.5DC×120 °)；左眼視力0.08，不能矯正。眼壓：右眼12.1 mmHg，左眼13.2 mmHg。右眼未見明顯異常。左眼角膜清，前房較對側深，瞳孔約9 mm×9 mm散大，直接對光反射消失，瞳孔緣可見多處撕裂，7:00～8:30處虹膜根部離斷，晶狀體白色不均勻混濁，5:00～12:30處懸韌帶斷裂，晶狀體向顳側移位，玻璃體輕度混濁，視乳頭邊清色可，C/D=0.3，黃斑中心凹反射消失。診斷為：①左眼外傷性晶狀體半脫位；②左眼外傷性瞳孔散大；③左眼外傷性虹膜根部離斷；④左眼球鈍挫傷；⑤雙眼屈光不正。左眼角膜內皮鏡檢查：2 365 cell/mm2，非接觸式光學生物測量儀測角膜曲率，A超測量人工晶狀體度數：18.5D(預留-1.5D)。

患者于2014年6月7日局部麻醉下行“左眼phaco+IOL懸吊+瞳孔成形術”，術中植入人工晶狀體后，鈍性分離堆積在房角的虹膜組織，聚丙烯線縫合上方虹膜組織兩針。考慮到患者下瞼位置(可遮擋部分散大的瞳孔)和下方的虹膜根部離斷，虹膜下方未進行瞳孔成形術。患者術后1 d、1周、1個月、3個月復查。最后一次復查時患者主訴畏光消失，眩光癥狀明顯好轉檢查右眼視力0.25，矯正后1.0；失，眩光癥狀明顯好轉檢查右眼視力0.25，矯正

后1.0；左眼視力0.3+2，矯正后1.0(-1.25DS-0.75DC×110 °)。右眼未見明顯異常。左眼角膜清，瞳孔約4.5 mm×5 mm，上方虹膜組織可見縫線在位，7:00～8:30虹膜根部離斷，人工晶狀體正位，后囊缺如，玻璃體輕度混濁，視乳頭邊清色可，C/D=0.3，黃斑中心凹反射可見。

討論人眼眩光是一種嚴重影響患者視覺及生活質量的視覺障礙癥狀，長期困擾臨床醫生的診治，也是患者對診治效果滿意度的衡量標準，不僅要求“看得清”，還要求“看得舒適”[1]。但是人眼眩光受到光學、心理學、神經生理學范疇的多因素影響，在不同領域有不同的定義界定。眼科中的眩光是指由于從外界進入眼內的迷亂光線抑制了正常光線在視網膜上的成像而形成的不舒適感覺。眩光可分為三類：失能眩光、幻影眩光、不舒適眩光和畏光[2]。目前臨床尚無敏感性、特異性俱佳的眩光評價手段，不同測量技術的量化指標無法比較。

但是人眼屈光間質引起的光線散射會產生失能眩光，而Mainster等[3]的研究表明虹膜產生的長波長的散射光能平衡角膜和晶狀體的短波長的散射光。 這就不難解釋雜散光在晚上更強烈，所以更多的人反映眩光在晚上更容易被察覺，較大的瞳孔直徑會導致更大的失能眩光，在病理條件下，尤為突出[4-5]。這是因為瞳孔直徑的擴大引起的眼光學系統的像差充分暴露，同時大量光線射入眼底造成刺眼畏光的主觀感受[6]。

本組2個患者，因為內眼手術或外傷造成的虹膜萎縮、缺損或瞳孔括約肌的撕裂，導致瞳孔偏位或極度散大，如果只是實施了單純的白內障手術聯合人工晶狀體植入術，因為人工晶狀體的直徑通常只有6 mm左右，瞳孔的不居中或極度散大均可造成人工晶狀體邊緣或袢的暴露，則會引起嚴重的眩光，造成視物模糊，影響視覺質量。在聯合瞳孔成形術后，2例患者的瞳孔位置居中，近圓形，大小接近正常，大大改善了患者眩光及畏光等主觀感受，對術后效果滿意。

總之，在眼的屈光系統中，瞳孔是否“居中、小、圓”，影響著像差的大小及入瞳光線的強弱，會造成眩光及畏光等主觀的感覺不適。在白內障手術日趨成為屈光手術的今天，我們要對瞳孔的居中位置、大小、幾何形態給予足夠的重視，聯合瞳孔成形術會明顯改善患者的視覺質量。(本文圖見封二)

[參考文獻]

[1]鄭雨薇，趙江月，馬立威，等.眩光的共識及新進展[J].國際眼科雜志，2014,14(12):2185-2189.

[2]蔡嘯谷，喬利亞，管征,等.人眼眩光發生機制及測量方法的研究進展[J].國際眼科縱覽，2013,37(5)：297-302.

[3]Mainster MA,Turner PL.Glare's causes,consequences,and clinical challenges after a century of ophthalmic study[J].Am J Ophthalmol,2012,153(4):587-593.

[4]Franssen L,Tabernero J,Coppens J,et al.Pupil size and retinal straylight in the normal eye[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48(5):2375-2382.

[5]Kinard K,Jarstad A,Olson RJ.Correlation of visual quality with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients[J].J Cataract Refract Surg,2013,39(4):590-597.

[6]Fujikado T,Saika M.Evaluation of actual retinal images produced by misaligned aspheric intraocular lenses in a model eye[J].Clin Ophthalmol，2014，8(24):2415-2423.

(本文編輯：許卓文)