損傷控制外科理念在創傷性連枷胸合并多發傷病人中的應用及護理

許芳 鄭海燕 楊仁榮 浦國梅 曹金林

（解放軍第117醫院，浙江 杭州310004）

隨著我國經濟的迅猛發展，城市化進程的加快，交通意外、工傷事故等高能量創傷造成的創傷性連枷胸合并多發傷的發生率呈逐年上升趨勢，其傷勢較重，病情復雜，死亡率高［1-2］。對創傷性連枷胸合并多發傷患者，應用損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）理念，在急診早期以簡單、快速的方法來控制出血和污染，待病情穩定后再行確定性手術，在臨床上取得了非常滿意的效果［3-4］。然而該理念在胸部創傷中應用的護理方面文獻少見報道，現將我院2008年7月-2014年3月采用該方法救治36例患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例。男25例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡44.6歲。交通事故傷25例，高處墜落傷8例，坍塌擠壓傷3例；其中合并鎖骨骨折2例，胸骨骨折3例，脊柱、四肢或骨盆骨折15例，顱腦外傷4例，心臟破裂1例，肝、脾破裂8例，腎挫傷3例，腸及腸系膜血管破裂6例，膀胱破裂2例，伴出血性休克20例。肋骨骨折部位以腋后側4～10肋為主，骨折數在4～16處不等，胸壁均可見軟化灶和反常呼吸運動。

1.2 治療方法 患者入院后按損傷嚴重程度計分法（ISS）評分，平均分為31.2分。明確診斷后，遵循DCS流程進行搶救：（1）簡化手術：以搶救生命為原則，維持呼吸、循環穩定，多學科聯合救治，對血氣胸患者行胸腔閉式引流術，開放的骨折予以快速封閉傷口，控制出血和污染，同時予以巾鉗懸吊牽引或氣管插管正壓通氣處理連枷胸。（2）經過第一階段簡化手術處理后，送往ICU行第二階段的復蘇，對患者進行復溫，糾正酸中毒，改善凝血功能，預防致死三聯征（低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）的出現或進一步加重。（3）待復蘇成功，患者病情穩定后，根據患者具體情況行肋骨骨折切開復位內固定術，合并傷可同時或分次完成手術。

1.3 結果 36例患者死亡2例，分別死于心臟破裂傷和重型顱腦損傷，死亡率為5.6%。發生并發癥9例：急性呼吸窘迫綜合征4例，肺不張2例，肺部感染2例，傷口感染1例，經積極治療后均痊愈。除2例死亡外，其余34例患者均順利出院。30例患者獲得隨訪，隨訪時間為3～36個月，患者生活基本恢復正常，均未出現嚴重的并發癥和后遺癥。

2 護理

2.1 簡化手術階段（1）迅速、準確、有效地評估傷情：創傷性連枷胸合并多發傷患者起病急驟、病情復雜、傷勢較重，常常合并有多發傷，護士應根據患者受傷機制、臨床表現以及檢查結果來快速全面了解傷情，針對不同傷情、不同階段采取不同的護理措施，才能快速、及時地對病人進行護理救治。（2）積極維持呼吸、循環穩定：嚴密監測患者生命體征和血流動力學；保持呼吸道通暢，呼吸道內有異物時應及時清除，解除呼吸道梗阻，可以給予鼻導管或面罩吸氧，針對較為嚴重的呼吸功能障礙患者，行氣管插管或氣管切開術進行機械通氣；建立多個靜脈通道，最好建立中心靜脈通道。在維持血流動力學穩定時應嚴格限制晶體液的輸入量，可進行中心靜脈壓測定，防止腦水腫和肺水腫的發生。（3）急診完善手術前準備：有效地止血和控制污染是簡化手術階段的治療原則，尤其是合并開放性損傷或腹部外傷的時候，常常需要到手術室進行初期簡化手術處理，因此護士必須完善血標本采集、備皮、各種藥物過敏皮試、留置胃管和尿管等術前準備，同時通知手術室做好急診手術和自體血回輸準備。

2.2 復蘇階段（1）復溫：患者經過第一階段的簡化手術后，均轉入ICU進行復蘇，患者進入ICU前通過空調將病室溫度維持在26～28℃。患者回ICU后使用復溫毯覆蓋保暖，防止不必要的暴露，腋下和腹股溝用溫熱水袋保暖，還可通過通氣面罩或呼吸機給患者吸入40℃濕潤的氧氣復溫［5］，同時監測中心體溫。（2）糾正酸中毒：患者回ICU后立即采動脈血測定血氣分析，根據血氣結果分析有無酸中毒，如有酸中毒，應監測動脈血氣，至血氣指標達到正常范圍。針對酸中毒患者，應及時予以糾正，可以采用高流量吸氧使SpO2維持在95%以上、靜脈輸入5%碳酸氫鈉等措施，同時密切觀察患者的意識、呼吸幅度、頻率及節律、口唇黏膜等變化。有情況及時發現、及時報告配合醫生處理。（3）維護凝血功能：嚴重創傷后患者常會出現凝血功能障礙［6］，護士要及時了解病情，密切監測凝血功能；當出現凝血功能障礙時，可以通過補充紅細胞懸液、新鮮血漿、血小板及凝血因子等，使凝血功能恢復至接近正常水平，但在輸血制品過程中，護士應嚴密觀察輸血反應。（4）其他：液體復蘇時應嚴格準確記錄輸入、排出量，防止腦水腫和肺水腫；在有效止痛、消腫、營養支持和應用抗生素時，注意患者的癥狀緩解情況、是否有不適及過敏反應；同時注意各引流管放置位置，避免扭曲、打折、滑脫等現象發生，認真觀察并記錄引流液的顏色、性質和量的變化。

2.3 確定性手術階段

2.3.1 心理護理 多發傷患者多為青壯年，在受到嚴重創傷時，缺乏心理準備，經ICU復蘇后，病情趨于穩定，意識狀態逐漸恢復，此時情緒波動特別大，還要面臨再次或多次手術，患者的心理負擔特別重。這就要求護士在平時的工作中應主動關心患者，遇事要保持冷靜，同時注意與患者及家屬的溝通技巧，耐心、細致地做好解釋工作，多與患者進行交流，排除患者的恐懼心理，讓其感受到溫暖，對醫院和醫護人員產生信賴，增強患者戰勝疾病的信心。

2.3.2 術后并發癥的預防（1）肺不張、肺部感染：主要由于痰液或血塊堵塞支氣管、損傷后水腫和滲出使肺順應性降低及損傷后期肉芽形成造成管腔狹窄等因素造成［7］。因此，應鼓勵患者主動咳嗽、排痰，指導其掌握正確的技巧，必要時協助翻身拍背，使痰液松動易于咳出，并輔以霧化吸入2～3次／d，根據情況行支氣管鏡吸痰。（2）預防局部切口、泌尿系感染：術后切口應保持清潔、干燥，出現切口積液時應及時處理并經常換藥。術后加強會陰部護理，督促多飲水，注意觀察尿液的顏色、性狀、量；長期留置尿管者，應定時夾閉以訓練膀胱功能，定期檢查尿常規，根據情況行膀胱沖洗。（3）預防壓瘡：多發傷患者，由于病情重，術后活動受限，有時需長期臥床，臥床期間骨突受壓處容易發生壓瘡，術后應注意避免局部長時間受壓，協助患者托起臀部，保持皮膚及床墊整潔、干燥，并給予皮膚護理促進血液循環。

3 小結

DCS已成為嚴重創傷救治領域極為重要的治療原則，使大量嚴重創傷患者得到了成功救治。醫療與護理是密不可分、相輔相成的，在護理過程中護士要充分理解DCS的內涵［8］，在救治的同時應根據不同創傷、不同階段的病情特點采取相應的護理。簡化手術階段應嚴密動態地觀察病情，對傷情進行評估，積極維持呼吸、循環穩定及完善術前準備；復蘇階段盡快進行復溫，積極糾正代謝性酸中毒、維護凝血功能等，保證再次手術的順利進行；確定性手術階段應注意對患者的心理護理及術后并發癥的預防，尤其是對肺不張、肺部感染的預防。以上一系列的護理措施為臨床提高創傷性連枷胸合并多發傷患者的治愈率提供了必要的保障。

［1］楊仁榮，曹金林，劉桂寶，等.多發肋骨骨折的外科手術治療［J］.中華急診醫學雜志，2013，22（8）：914-917.

［2］Marasco SF，Davies AR，Cooper J，et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest［J］.J Am Coll Surg，2013，216（5）：924-932.

［3］高勁謀，都定元，劉朝普，等.伴多發傷連枷胸的損傷控制外科治療［J］.中華創傷雜志，2013，29（4）：343-347.

［4］Molnár FT.Chest trauma：who，how and what？［J］.Magyar Sebészet，2012，65（5）：355-361.

［5］Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensivist＇s role［J］.J Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

［6］楊仁榮，曹金林，鄭海燕，等.損傷控制外科新理念在肺創傷急救中的臨床應用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：98-100.

［7］高勁謀.連枷胸救治的進展與爭議［J］.創傷外科雜志，2011，l3（2）：187-188.

［8］葉敏.嚴重肝外傷損傷控制性手術治療的護理［J］.護士進修雜志，2012，27（2）：161-162.