一例遠外側入路切除延髓腹側巨大占位患者的圍手術期護理

過驍憶

（江蘇省無錫市人民醫院神經外科5A，江蘇 無錫214023）

延髓腹側解剖關系復雜，周圍毗鄰腦干、后組顱神經及椎-基底動脈等重要神經血管組織［1］，而遠外側入路的手術方式是目前切除該部位腫瘤的最佳方式，一直以來也是神經外科手術的重點和難點［2］。其手術風險仍極大，難度很高?；颊咝g中可能因延髓損傷，心跳、呼吸停止；椎動脈損傷，導致術中大出血；后組顱神經損害，導致不可逆的聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難；所以該類患者圍手術期的護理尤為重要。2014年，我院曾收治一例該類患者，經我科周詳的圍術期護理，為手術的成功提供了保障，患者最終康復出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，65歲，因“反復頭昏伴行走不穩3個月”，于2014年2月6日13∶54入院。患者約半年前開始感頭昏，無明顯頭痛，無意識障礙、惡心嘔吐，無明顯視力聽力障礙，伴有行走和站立不穩，門診MRI提示“延髓腹側巨大占位，顱內多發腦梗死”，經我科會診后收住院進一步治療。入院查體：神志清，GCS 15分，雙瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反射靈敏，指測視力視野可，眼底檢查無視乳頭水腫，眼球活動可。四肢肌力Ⅳ級，肌張力對稱，雙側病理征陰性，肢體感覺基本正常，閉目難立征陽性，直線行走困難。2014年2月15日上午在全麻下行遠外側入路切除延髓腹側巨大占位術。手術方法：手術取側臥位，神經導航CT、MRI、MPA多模態融合，采用枕下遠外側入路，由于腫瘤位于延髓腹側，血供豐富，手術精確定位椎動脈走形，在對后組顱神經的保護下，完整切除腫瘤。術后病理提示腦膜瘤。術后患者進NICU監護治療，神志清，瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反應靈敏，頸托固定，口氣管插管固定良好，帶回頭部引流管一根，引流正常，2月16日頭部引流管拔除。2月18日，患者生命體征平穩，自主呼吸正常，拔除氣管插管；患者留置胃管、尿管各一根。治療上給予抗炎、神經營養、脫水、腦保護、營養支持治療。患者于2月25日拆線，2月28日拔除胃管，3月3日復查MRI顯示顱內情況良好，在我科精心護理下患者飲水無嗆咳，兩側面部、軀體及肢體感覺正常，于3月5日步行出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者術前神志清，伴有行走和站立不穩等障礙，加之對手術存在的風險以及預后的擔心，顧慮較多，精神負擔重。我們運用掌握的專業知識對患者進行詳細的講解，包括術前準備、術中麻醉、術后恢復等情況，消除患者因相關專業知識缺乏而產生的恐懼心理。同時與家屬建立一種合作伙伴的關系，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，我們主動關心病人，有針對性地做好解釋開導工作，得到了患者的信任和配合，為手術創造有利條件。

2.1.2 特殊準備 經枕下遠外側入路手術需切除枕大孔后緣、寰椎后弓、樞椎后方一側部分椎板和部分枕骨髁，故術后可能存在頸交界處不穩，術后患者需佩戴頸托。術前我們為患者選擇了合適的頸托并協助患者佩戴一段時間，評估其是否適用，并每天觀察局部皮膚情況。

2.2 術后護理

2，2.1 體位護理 遠外側入路創傷較大，須咬除枕骨大孔、部分枕髁、第一頸椎等結構，術后24h禁止頭部的翻動，翻身時注意扶托患者頭部，使頭頸成直線，防止頭頸部過度扭曲或震蕩。術后一周制動，3d內平臥時間多于側臥位，但要注意平臥期間勿壓迫頭部引流管。

2.2.2 生命體征護理 觀察生命體征、瞳孔及意識的變化對判斷病情有重要意義。該患者術后可造成反應性延髓水腫，引起呼吸循環功能障礙，如呼吸困難、血壓波動、心律不齊等。我們加強對患者術后呼吸的觀察，保持呼吸道通暢，床旁常規備氣管切開包和負壓吸引器?；颊咝g后未發生窒息。

2.2.3 保持呼吸道通暢 患者術后帶回經口氣管插管一根，我們及時有效地進行吸痰，吸痰過程注意無菌操作，吸痰管長度應達到40～50cm，插入應超過氣管插管的長度，并注意吸痰的手法?；颊?月18日呼吸平穩，血氧飽和度100%，血氣分析正常，拔除氣管插管。為評價吸痰效果，經常進行肺部聽診，同時我們為患者選擇了進口的硅膠吸痰管進行吸痰，有效預防了肺部感染的發生。

2.2.4 飲食護理 患者術后常規鼻飼流質飲食，禁食2d后給予鼻飼流質維持患者所需能量。該患者2月23日血報告顯示低鈉、白蛋白偏低，我們在患者鼻飼液中增加微量元素以及蛋白，密切觀察患者術后水電解質酸堿平衡情況以及營養狀況；同時，鼻飼期間做好口腔護理。2月25日患者血電解質指標正常，2月27日白蛋白正常，我們不斷鼓勵、督促患者做吞咽動作，確認無吞咽困難、嗆咳表現后，患者于術后13d拔出鼻飼胃管，經口進食。

2.2.5 并發癥的觀察和護理 該手術直接或間接導致植物神經功能紊亂，致胃酸分泌增加，胃蠕動增強，血管痙攣，胃腸黏膜缺氧、潰爛出血，故必須嚴密觀察患者大便顏色，防止消化道出血的發生。術中硬脊膜縫合不嚴、術后劇烈咳嗽、用力排便、翻身不當、患者抵抗力低、顱內壓增高、切口愈合不良等，均可致腦脊液漏，護理過程中注意觀察滲液情況，觀察患者體溫以及頭痛情況，若患者出現發熱、病側頭痛、或者全頭痛、嘔吐、表情淡漠、反應遲鈍、精神萎靡、嗜睡、頸強直等，提示可能有顱內感染。該患者消瘦，長期臥床，皮膚護理顯得尤為重要，特別是頭部的壓瘡，我們除給予患者應用氣墊床、定時變換體位外，還應用自制的海綿墊，將容易受壓處置于海綿洞中，留有空隙，減輕局部受壓。對于皮膚發紅處我們予安普貼保護性應用，取得了滿意效果。在患者煩躁期間，我們應用約束帶給予保護，同時加強對約束帶的管理，定時巡視觀察約束處的皮膚情況，協助定時松解按摩。該患者最終未發生以上并發癥。

2.2.6 功能康復護理 患者恢復期間，我們鼓勵患者適當地進行功能鍛煉，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，包括屈伸肘、腕之間關節，股四頭肌收縮鍛煉和下肢各關節活動等，適當延長床上坐起時間，有效地減輕了患者肌肉萎縮和關節僵硬現象。患者于3月5日步行出院。

3 體會

護士參與術前大手術討論非常重要?；颊吣[瘤特定的解剖部位決定了可能會出現的并發癥，通過討論，我們深入了解了該患者延髓腹側巨大占位包繞椎動脈、后組顱神經，延髓嚴重受壓，手術風險極大。因術中可能發生椎動脈損傷，導致術中大出血，術后缺血、昏迷；術中可能發生后組顱神經損害，術后導致不可逆的聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難。通過對其特殊的解剖和生長部位的認識，術前就了解、掌握該患者可能出現嚴重的并發癥，對術后精心觀察和護理以及康復指導尤為重要，是保證護理成功的關鍵。該患者腫瘤巨大，加之后顱窩空間小，解剖關系復雜，患者手術難度大，致殘率高，手術技術，尤其神經導航定位技術，電生理對顱神經全程監測，對術后療效非常重要。應重視患者術前術后的心理護理，患者術前術后神志清，護士的一言一行均可對患者產生影響。所以護士應重視自身言談舉止，規范自身護理操作，重視與患者及其家屬的溝通，鼓勵患者說出內心感受，進行針對性心理護理。術后康復護理越早越好，系統的訓練可明顯提高語言及吞咽功能，提高患者的生活質量。

對該患者的護理工作要求很高，這就要求我們手術前要進行認真全面的評估，了解患者的病變范圍、手術方式、神經功能障礙的表現等。通過術后嚴密監護，保證各項監測及時準確，落實各項護理干預措施，康復訓練等。本例患者經過周密地手術，精心地護理，最終未出現相關并發癥，康復出院。

［1］Patel SK，Liu JK.Staged bilateral far-lateral approach for bilateral cervicomedullary junction neurenteric cysts in a 10-yearold girl［J］.J Neurosurg Pediatr，2013，12（3）：274-280.

［2］Xiao X，Wu Z，Zhang L，Jia G，Tang J，Meng G，Zhang J.Using a modified far-lateral approach to remove hypoglossal neurilemmomas：notes on technique［J］.J Neurosurg，2013，118（3）：657-668.