心臟介入診療術(shù)并發(fā)遲發(fā)心臟壓塞的早期識別與搶救護(hù)理進(jìn)展

郭蕾 沈瑩 王琳

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，江蘇 徐州 221009)

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心臟介入診療術(shù)并發(fā)遲發(fā)心臟壓塞的早期識別與搶救護(hù)理進(jìn)展

郭蕾 沈瑩 王琳

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，江蘇 徐州 221009)

心臟介入診療術(shù)； 遲發(fā)心臟壓塞； 早期識別； 護(hù)理

Cardiac interventional surgery； Delayed cardiac tamponade； Early identification； Nursing

心臟壓塞是心臟病介入性診斷和治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，若不能及時識別和有效搶救將危及患者生命。隨著心臟介入診療術(shù)的廣泛開展，心臟壓塞的發(fā)生有逐漸增加的趨勢，主要分為在導(dǎo)管室術(shù)中發(fā)生(早發(fā)心臟壓塞)和返回病房后發(fā)生(遲發(fā)心臟壓塞)兩種[1]，后者初期癥狀不明顯，病情隱匿，臨床中容易被忽略，延誤了治療最佳時機(jī)，因此，提高心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對遲發(fā)性心臟壓塞的認(rèn)知及早期識別，并迅速、正確配合醫(yī)生處理是成功救治的關(guān)鍵。現(xiàn)將引起遲發(fā)心臟壓塞的多種原因、鑒別要點(diǎn)、高發(fā)時間、重點(diǎn)監(jiān)測對象等進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供借鑒和參考。

1 心臟介入診療術(shù)并發(fā)心臟壓塞的多種原因

心臟介入診療術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因有多種，其中以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和射頻消融術(shù)引起的心臟壓塞最為多見，寧尚秋等[2]報道了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)引起心臟壓塞的發(fā)生率為0.14%(19/13 116)。2007年中國經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動注冊研究表明，2007年總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，主要是心臟壓塞，占1.1%[3]，歐洲多中心研究，對218例室性心動過速患者進(jìn)行心外膜消融術(shù)，結(jié)果有8例(3.7%)發(fā)生了心臟壓塞[4]。

1.1 PCI術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)中指出慢性完全閉塞性病變PCI時，使用中度、硬度導(dǎo)引鋼絲或親水涂層導(dǎo)引鋼絲，鈣化病變支架術(shù)時高壓擴(kuò)張，球囊(支架)直徑與血管大小不匹配，可能增加冠狀動脈穿孔、破裂的危險性，嚴(yán)重時產(chǎn)生心臟壓塞[5]。小血管病變、扭曲及成角病變、偏心鈣化病變及慢性完全閉塞病變是發(fā)生冠狀動脈破裂的常見部位[6]。

1.2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因 心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)并發(fā)心臟穿孔/壓塞的常見原因?yàn)椋?1)房間隔穿刺：有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位穿孔的可能；(2)左心房內(nèi)操作導(dǎo)管致左心耳穿孔；(3)放電過程中發(fā)生爆裂傷導(dǎo)致心臟穿孔[7]。射頻導(dǎo)管消融快速心律失常致心臟壓塞的原因多為導(dǎo)管機(jī)械性損傷導(dǎo)致心臟穿孔，少數(shù)為射頻消融電學(xué)損傷導(dǎo)致心臟穿孔[8]。

1.3 起搏器植入術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因 永久起搏器植入時，由于起搏電極導(dǎo)線引起冠狀靜脈竇破裂，放置臨時起搏導(dǎo)管致右心室壁損傷[9]；急性右室、下壁心肌梗死伴緩慢性心律失常者會導(dǎo)致局部心肌損傷、水腫，臨時起搏器安置時，電極可能對局部造成進(jìn)一步損傷，而抗凝和抗血小板藥物的使用加重了損傷性出血，電極與局部心肌發(fā)生炎癥粘連，在拔除電極時心臟穿孔導(dǎo)致心臟壓塞[10]。

1.4 其它介入診療術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因 何益平等[11]報道經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)心臟壓塞，考慮與導(dǎo)絲或支架操作損傷主動脈引起主動脈夾層伴小穿孔有關(guān)；先天性心臟病介入封堵術(shù)引起心臟壓塞的原因多為輸送鞘管導(dǎo)致左心房耳部或心室穿孔[12]。

2 遲發(fā)心臟壓塞的早期識別及監(jiān)護(hù)

2.1 血壓下降、心率改變與高迷走反射相鑒別 臨床中，大多數(shù)年輕醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)為突然明顯心動過速、血壓下降是遲發(fā)心臟壓塞的主要癥狀，而突然明顯心動過緩、血壓下降是高迷走反射的癥狀，但實(shí)際臨床出現(xiàn)遲發(fā)心臟壓塞時，有時首發(fā)表現(xiàn)往往是突然明顯心動過緩、血壓下降，也可能先無任何自主癥狀而以血壓突然下降、伴或不伴心率改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。寧尚秋等[2]回顧性分析28例心臟介入治療并發(fā)心臟壓塞的患者中，有8例患者心率減慢，20例心率增快。馬長生等[13]也指出心臟壓塞發(fā)生初期常見心率減慢，但隨后可出現(xiàn)心率增快，半數(shù)以上的患者雖然心率減慢，但仍在60次/min以上，容易被忽視。潘宜智等[9]觀察5例遲發(fā)心臟壓塞患者發(fā)現(xiàn)，早期均表現(xiàn)為心率突然降低而不是加快，其中3例患者恰好在拔除動脈套鞘時出現(xiàn)癥狀，推測早期的心率和血壓突然降低，可能與心臟壓塞刺激心包分布的迷走神經(jīng)反射有關(guān)，而后的竇性心動過速和血壓進(jìn)行性下降則與反射性交感神經(jīng)興奮及心臟壓塞導(dǎo)致的心排量降低有關(guān)，與國外研究結(jié)果一致[14]。陳宏等[15]分析18例心臟介入治療患者并發(fā)心臟壓塞時，血壓均突然明顯下降，收縮壓下降達(dá)2.67～11.2 kPa(20～84 mmHg)，說明血壓下降是心臟壓塞的突出特征性表現(xiàn)。谷巖梅等[16]指出，血壓的動態(tài)觀察并與術(shù)前、術(shù)中血壓變化的比較非常重要；心率的變化也是動態(tài)的，要和血壓的變化相結(jié)合。因此，術(shù)后出現(xiàn)血壓突然下降、心率改變時，應(yīng)多一些評判性思維，與手術(shù)醫(yī)生積極溝通，并觀察患者有無其他癥狀和體征，特別是有的心臟壓塞首發(fā)癥狀出現(xiàn)在拔除股動脈鞘管時，與高迷走反射相鑒別，高迷走反射給予擴(kuò)容、升壓治療后，血壓、心率可迅速回升，如使用擴(kuò)容、升壓藥后血壓上升不明顯或一過性上升后又進(jìn)行性下降，應(yīng)高度懷疑心臟壓塞的可能性。

2.2 其它臨床表現(xiàn)的及早識別及監(jiān)護(hù) 術(shù)后遲發(fā)心臟壓塞除了血壓下降、心率改變外，還表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈瘀血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、脈壓變小、奇脈等[17]。心臟壓塞時心包內(nèi)壓力急驟上升，妨礙了心室的舒張和充盈，使心搏量降低，動脈收縮壓下降，故脈壓減小[18]；由于心室舒張期充盈受阻，使靜脈血回流障礙，出現(xiàn)頸靜脈怒張、靜脈壓升高等類似右心衰竭的主要體征，因此，如患者術(shù)前沒有右心衰竭或縮窄性心包炎的診斷，但術(shù)后出現(xiàn)頸靜脈怒張的體征，結(jié)合脈壓變小(即使血壓未降至正常以下)、心率的改變，應(yīng)高度懷疑心臟壓塞的發(fā)生；奇脈是指心包大量積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象；也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降1.33 kPa (10 mmHg)或更多[17]。遲發(fā)心臟壓塞時，患者大多會表現(xiàn)為不同程度的意識改變，如精神興奮、煩躁不安或表情淡漠，面色蒼白伴冷汗等。遲發(fā)心臟壓塞時，還常見其它一些臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時與原發(fā)疾病相鑒別，如心前區(qū)不適、胸痛或胸悶氣促(有時右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕)、呼吸困難、惡心、嘔吐等，極少數(shù)表現(xiàn)為頻繁哈欠。谷巖梅等[16]指出臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)傳統(tǒng)的心臟視、觸、叩、聽等觀察病情的手段，詳盡記錄，以利于術(shù)后患者的連續(xù)觀察與監(jiān)護(hù)。如心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段均呈弓背向上抬高，應(yīng)考慮心臟壓塞的可能性；另外，心電圖出現(xiàn)電交替現(xiàn)象也是心臟壓塞的突出表現(xiàn)，表示心臟在心包腔內(nèi)擺動。因此，臨床護(hù)士應(yīng)熟悉心臟壓塞時的心電圖表現(xiàn)，術(shù)后密切心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測。

2.3 遲發(fā)心臟壓塞的易發(fā)時間 國內(nèi)多篇文獻(xiàn)[2，9-10，19-20]報道，術(shù)后遲發(fā)心臟壓塞比術(shù)中早發(fā)心臟壓塞發(fā)生率高，發(fā)病時間長短不一，常發(fā)生在心臟介入術(shù)后8 h內(nèi)[9，16，20-21],而寧尚秋等[2]調(diào)查分析了20例房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)和冠心病PCI術(shù)后并發(fā)遲發(fā)心臟壓塞的時間為術(shù)后(20.4±12.7)h，說明射頻導(dǎo)管消融術(shù)和PCI術(shù)后2日內(nèi)都不能放松警惕，尤其是術(shù)后8 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率情況。但楊芳[11]報道，因急性下壁心肌梗死伴緩慢性心律失常行臨時起搏治療而發(fā)生心臟壓塞的患者中，7例有5例發(fā)生在臨時起搏器拔出后30 min內(nèi)，故建議此類患者，術(shù)后1 h內(nèi)設(shè)置自動測血壓10 min一次，并加強(qiáng)巡視，重視主訴。

2.4 遲發(fā)心臟壓塞的重點(diǎn)監(jiān)測對象 潘宜智等[9]分析8例心臟壓塞患者的手術(shù)記錄，均有介入操作不順利或操作不當(dāng)?shù)倪^程，史冬梅等[20]報道12例心包填塞患者有3例患者在支架釋放時，出現(xiàn)胸部不適癥狀；9例患者使用高壓球囊擴(kuò)張后，出現(xiàn)劇烈的胸痛或者嚴(yán)重胸悶不適癥狀，且持續(xù)時間較長，不能緩解，但12例患者術(shù)中造影均未發(fā)現(xiàn)對比劑外滲現(xiàn)象，均于術(shù)后6～8 h出現(xiàn)遲發(fā)心臟壓塞。國外研究[22]發(fā)現(xiàn)，在行房間隔穿刺的心臟介入性操作中更易發(fā)生心臟壓塞。與先心病介入治療相關(guān)的心臟壓塞，最常見于ASD(房間隔缺損)封堵術(shù)[12]。因此，心臟介入術(shù)后應(yīng)與導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)格交班，并詢問術(shù)中操作順利與否、術(shù)中用藥情況、有無行房間隔穿刺，對復(fù)雜病變、手術(shù)時間較長、PCI術(shù)中或術(shù)后反復(fù)、持續(xù)胸悶痛者應(yīng)高度重視。近年來，新開展的經(jīng)皮冠狀動脈旋磨成形術(shù)(PTCRA)后也需高度警惕；急性下壁心梗因伴發(fā)緩慢性心律失常應(yīng)用臨時起搏器者，在拔除臨時起搏器后均應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測，重視患者的主訴。

3 遲發(fā)心臟壓塞的搶救護(hù)理

3.1 緊急搶救配合 一旦懷疑遲發(fā)心臟壓塞，立刻行X線透視，可見心影搏動消失、心影內(nèi)側(cè)有一透亮環(huán)[11]。急診床旁超聲心動圖檢查對心臟壓塞的診斷最具價值，不但能明確診斷，還能測量積液量及指導(dǎo)心包穿刺引流術(shù)[1]。確診心臟壓塞后，應(yīng)立即準(zhǔn)備好心包穿刺的器械、物品，及搶救藥品和急救器材；同時配合醫(yī)生搶救，迅速建立至少2條有效的靜脈通路，最好采用中心靜脈[19]，高流量面罩吸氧，遵醫(yī)囑停用抗凝藥、補(bǔ)液擴(kuò)容、強(qiáng)心、止血及使用血管活性藥物升壓，做好血型交叉配血、備血，搶救時應(yīng)注意輸液速度，維持正常血壓的低水平，可避免血壓過高而引起心腔內(nèi)壓增高及已凝血的心臟破口再次出血[21]。患者常有瀕死恐懼感，應(yīng)加強(qiáng)心理支持，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 心包穿刺引流術(shù)中護(hù)理 搶救心臟壓塞的關(guān)鍵在于快速心包穿刺并置管引流[8，22-24],配合醫(yī)生在超聲心動圖引導(dǎo)下或在導(dǎo)管室X線與造影劑指示下行心包穿刺引流術(shù)，能迅速降低心包腔內(nèi)壓力，緩解心臟壓塞的癥狀和體征。如果患者血流動力學(xué)監(jiān)測懷疑有心臟壓塞，而超聲心動圖還不能馬上獲得，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師立即行盲穿[23]，最常見穿刺部位有兩處：(1)胸骨劍突與左肋弓緣相交的夾角處；(2)左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2 cm處。穿刺引流導(dǎo)管可選6F豬尾導(dǎo)管或雙腔中心靜脈導(dǎo)管，(6F豬尾導(dǎo)管相對較硬，導(dǎo)管隨呼吸、心跳與心包膜發(fā)生摩擦，部分患者主訴呼吸時胸部疼痛)。護(hù)士應(yīng)熟悉心包穿刺的主要過程和配合方法，穿刺過程中，囑患者勿深呼吸及咳嗽，并密切觀察患者神志、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化；穿刺過程中，如心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，應(yīng)立即提醒醫(yī)生及時外撤穿刺針；穿刺成功后，根據(jù)引流量、出血顏色及當(dāng)時血壓情況，確定抽液后是否保留心包腔引流管。密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量，并準(zhǔn)確記錄。

3.3 自體血液回輸 患者心包引流出血量大時，可進(jìn)行自體血回輸，這是處理心包積血的一種相對安全而經(jīng)濟(jì)的方法，可減少異體輸血并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，但血液自體回輸面臨血栓栓塞的風(fēng)險，李詠梅[25]報道，使用輸血器進(jìn)行血液過濾回輸，可最大限度地減少血栓栓塞的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。馬長生[13]指出回輸心包內(nèi)血液量過大(>800～1 000 mL)有導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等不良后果的可能；文獻(xiàn)[26]報道，自體血液回輸機(jī)處理心包積血是一種相對安全的自體血液回輸方式，采用該方法無腦血管意外、無感染并發(fā)癥、不增加溶血和脂肪栓塞的發(fā)生。目前，國內(nèi)暫無自體血液回輸所造成不良后果的報道，但多使用簡易的回輸方式，風(fēng)險很大，建議臨床中最好使用自體血液回輸機(jī)，且回輸?shù)难鹤畲罅坑写谶M(jìn)一步研究。在自體血液回輸時和回輸后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，如有異常，立即匯報醫(yī)生進(jìn)行處理。

4 小結(jié)

遲發(fā)心臟壓塞為心臟介入診療術(shù)的危急并發(fā)癥之一，由于臨床上發(fā)生率較低，護(hù)士經(jīng)歷和見到的病例較少，加之缺乏信息來源，多數(shù)護(hù)士不了解相關(guān)知識，缺乏現(xiàn)場急救經(jīng)驗(yàn)，故應(yīng)采取多元化的培訓(xùn)方法加強(qiáng)臨床護(hù)士學(xué)習(xí)(尤其是5年以內(nèi)的年輕護(hù)士)，內(nèi)容包括遲發(fā)心臟壓塞的各種原因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、高發(fā)時間及重點(diǎn)監(jiān)測對象，并制訂遲發(fā)心臟壓塞的搶救流程，模擬現(xiàn)場急救訓(xùn)練，重點(diǎn)強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)變能力。臨床中應(yīng)對易發(fā)生遲發(fā)心臟壓塞的高危患者，給予高度重視和警惕，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，重視患者的主訴，采取預(yù)見性護(hù)理措施，第一時間識別和及早判斷遲發(fā)心臟壓塞，為進(jìn)一步明確診斷及時治療贏得寶貴的時間。另外，護(hù)理人員應(yīng)熟悉心包穿刺的主要過程和配合方法，一旦確診，立即協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流，盡快恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)心臟壓塞患者的良好轉(zhuǎn)歸。

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郭蕾(1977-)，女，江蘇徐州，碩士在讀，主管護(hù)師，研究方向：心血管專科護(hù)理

沈瑩，E-mail:shenyingx@126.com

R473.5

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1002-6975(2015)01-0038-04

2014-07-22)