自體外周血干細胞移植治療系統性紅斑狼瘡并發癥的護理

趙閩 周虹 徐文苑

（南京軍區南京總醫院國家腎臟病臨床醫學研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇 南京210005）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導并以免疫性炎癥為突出表現的全身多器官受累的彌漫性結締組織病。傳統的免疫和生物治療盡管可以控制一些嚴重受累的患者，但這種治療策略并不能治愈該病［1］，并且免疫抑制藥物副作用較多，部分患者不能耐受。近年來的研究［2-3］顯示，應用自體外周血干細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT），通過大劑量化療藥物動員后，再經過預處理后輸注干細胞的目的，就是重建自體免疫反應，并通過免疫系統的根本變化誘導長期的免疫耐受。多用于難治復發的自身免疫性疾病，是目前治療SLE最有效手段［4］。AHSCT在治療重癥SLE取得較好療效的同時，也存在一些危險因素。本移植中心自2012年1月-2013年4月對12例SLE患者行AHSCT治療，效果滿意，現將對各種并發癥的觀察和護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者女性8例，男性4例，年齡18～45歲，均經腎活檢病理檢查確診為SLE，符合美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE診斷標準。病理類型分別為Ⅴ加Ⅲ和Ⅳ加Ⅴ型兩種，經正規激素及免疫抑制劑治療病情仍難以控制。移植前狼瘡活動指數（SLE-DAI）為（12.50±2.95）分；腎臟病變活動指數（AI）為（8.83±4.40）分；腎臟病慢性化指數（CI）為（2.67±1.03）分；24h尿蛋白定量為（2.08±1.53）g／24h；移植前病程（49.67±13.74）月。

1.2 治療方法及效果 所有患者均成功采集干細胞，采用環磷酰胺（CTX）加粒細胞集落刺激因子（G-CSF）方案動員，CTX用量為4g／m2，G-CSF用量為5～10μg／（kg·d）。采集標準為CD34＋細胞達到2 ×105kg以上的要求［5］。本組患者采集CD34＋干細胞數（2.2～4.8）×106／kg。預處理用藥為CTX40mg／（kg·d），使用4d（移植前5d～移植前2d）加兔抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）3mg／（kg·d），使用3d（移植前4d～移植前1d）。在靜脈滴注ATG過程中，應用甲基強的松龍80mg／d對抗ATG的副作用。移植后所有患者造血均重建，粒缺期為3～8d（中位時間5.5d），白細胞最低值（／μL）100～300（中位值150），粒細胞植入時間5～9d（中位時間6d），血小板植入時間7～12d（中位時間9d）。

1.3 結果 移植過程中，本組12例患者出現發熱，5例心律失常，6例腹瀉，7例骨痛，3例口腔黏膜炎。移植后隨訪3～9個月，有9例患者血白蛋白明顯上升、蛋白尿大幅度下降，轉歸超過60%；其中7例患者抗ANA抗體、抗dsDNA抗體均于移植后1～6個月轉陰；2例患者癥狀改善不明顯；1例患者移植后2個月因嚴重的肺部感染死亡。

2 護理

2.1 發熱 AHSCT治療SLE，在預處理期間需使用大劑量CTX聯合ATG，CTX可抑制或摧毀體內免疫系統，免疫缺陷引起的機會感染；ATG導致的異種免疫球蛋白反應以及單核細胞淋細胞大量激活，釋放大量細胞因子所致細胞因子釋放綜合征；粒細胞植入熱；加之本組部分患者伴有低蛋白血癥等因素，導致移植后的發熱。本組12例患者第一次發熱在輸入ATG當天2h左右，出現高熱、寒戰，繼而大汗淋漓，8例患者體溫波動在39～40℃；4例患者體溫波動在38～39℃。給予地塞米松及消炎痛栓退熱，及冰袋、冰帽物理降溫，密切監測體溫，適當的補充液體，防止因出汗過多引起虛脫。經過積極處理，體溫1～2d后逐漸恢復正常；本組8例患者第2次發熱出現在移植后4～6d，3例患者體溫波動在38～39℃，5例患者體溫波動在38℃以下，持續時間4～6d。有4例患者CRP明顯升高，考慮為免疫缺陷引起的感染，給予抗感染等對癥處理后緩解。

2.2 心律失常 重癥SLE患者一般均有嚴重的心血管并發癥，如心臟炎、心肌炎等，多數尚合并腎功能異常，加上大劑量化療藥物對心臟的毒性作用，因此治療中容易出現心血管并發癥。本組有5例患者發生輕重不同的心律失常。1例患者移植后第1天心電圖示竇性心律不齊，心電監護示偶發室早，短陣室速（連續5～6個），持續約1～2s后自行恢復。患者主訴發作時有胸前區心悸感，因患者晚間尿量偏少，且體重較晨間增加約2kg，給予口服呋塞米、復方阿米洛利片利尿后緩解。1例患者在回輸當天出現心率偏慢，最低達46～49次／min，血壓升高，達23.8／12.0kPa（179／90mmHg），心電圖顯示竇性心動過緩，給予硝苯地平片含服，靜推托拉塞米后好轉；1例患者移植后發生竇性心動過速，安靜狀態下為110次／min左右，活動后可達140次／min，考慮與患者尿量過多，容量不足有關，給予補液及補充白蛋白治療，同時囑患者適當進食后，心律失常癥狀緩解。

2.3 骨痛 骨痛是移植后使用G-CSF常見的不良反應，是由于骨髓腔內大量白細胞增生，壓迫骨膜、骨皮質和關節所致，也是白細胞和中性粒細胞上升的重要表現。本組有7例患者移植術后4～8d出現骨痛，主要部位在脊柱、胸骨、骨盆和肋骨，表現為骨骼針刺樣疼痛、難以忍受、影響睡眠、食欲減退，一般比較彌漫。應用五指法疼痛評分顯示［6］，本組2例患者輕度骨痛，采用局部按摩并給予心理安慰、聽音樂、看電視分散注意力等方法減輕疼痛；4例患者中度骨痛，除采用以上方法外，遵醫囑給予口服鎮痛藥，如新癀片、塞來昔布、曲馬多疼痛好轉，經處理后1～3d骨痛消失，未發生其他不良反應。

2.4 腹瀉 根據NCI腹瀉的毒性分級標準［7］，本組患者移植后出現4例患者2級、2例患者3級腹瀉癥狀，形狀為黃色稀水樣或稀糊樣便，持續時間3～7d。查體：腸鳴音時有亢進，5例患者大便常規正常，1例患者顯示為腸道桿菌感染。對本組出現腹瀉癥狀的患者給予用止瀉藥，以減低胃腸蠕動；使用CTX期間輔以美司鈉解毒，泮托拉唑護胃；根據情況使用抗感染治療；補充足夠的營養；維持水及電解質平衡，尤其防止低鉀的發生。飲食調整：（1）進高蛋白、高熱能低渣食物。（2）避免攝入對胃腸道有刺激性過熱和過涼等食物。（3）少食多餐，避免牛奶及其他乳制品。同時對直腸區黏膜和皮膚加強護理：（1）每次排便后用溫水及軟性皂清洗肛門，并用消毒軟紙吸干。（2）表面涂用鞣酸軟膏，促使有皸裂皮膚愈合。（3）應用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴，2次／d。

3 小結

重癥SLE為多器官，多系統受累綜合征，自體造血干細胞移植已經成為治療該疾病及提高患者生活質量的重要手段。由于移植前患者需接受免疫清除性化療的預處理，清除體內殘存的惡性細胞或骨髓中的異常細胞群；抑制或摧毀體內免疫系統，使輸入的干細胞不易排斥；為干細胞植入形成必要的“空間”。故移植過程中容易發生高熱、感染、心律失常等嚴重并發癥，給移植帶來高風險，增加了護理難度，術后并發癥的護理有待進一步觀察和總結。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：856-862.

［2］Radbruch A，Thiel A.Cell therapy for autoimmune diseases：Does it have a future［J］.Ann Rheum D is，2004，63（12）：96-101.

［3］SykesM，Nikolic B.Treatment of severe autoimmune disease by tem-cell transp lantation［J］.N ature，2005，435（7042）：620-627.

［4］李圣楠，黃慈波.系統性紅斑狼瘡的診斷治療進展［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8（1）：6-10.

［5］Gualandi F，Bruno B，van LintMT，et al.Auotologous stem cell trans2p lantation for severe autoimmmune disease：A 10-year experience［J］.Ann N Y Acad Sci，2007，1100：455-464.

［6］張菊英，鄒瑞芳，葉家薇.五指法在疼痛強度評估中的應用［J］.中華護理雜志，2005，40（6）：409-411.

［7］張程亮，桂玲，劉東.化療相關性腹瀉的評價與防治［J］.藥品評價，2011，8（14）：27-30.