腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎臨床分析

陳永超

河南息縣人民醫院普外科 息縣 464300

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎臨床分析

陳永超

河南息縣人民醫院普外科 息縣 464300

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床效果。方法 對48例急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 本組48例患者中42例順利完成LC手術時間(70.5±26.4 )min、術中出血量(60.5±20.5) mL、術后胃腸功能恢復時間1～2 d、住院時間4～6 d。6例患者因膽囊炎病史較長且反復發作，膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，中轉開腹手術切除膽囊。本組未發生膽漏、膽管損傷、切口感染及繼發出血等手術并發癥。結論 急診腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎，具有創傷小、痛苦少、后恢復快、成功率高等優點，只要掌握好手術適應證、把握好手術時機和中轉開腹手術時機、規范進行手術操作，急診LC治療急性結石性膽囊炎是安全可行的。

腹腔鏡膽囊切除術；急性結石性膽囊炎；臨床分析

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一，是膽囊管梗阻和細菌感染引起的炎癥，其中急性結石性膽囊炎占95%以上。由于急性結石性膽囊炎最終需采用手術治療，故應爭取盡快進行擇期手術。手術方式應首選腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)[1]。2013-12—2014-12，我科對48例急性結石性膽囊炎患者采用LC治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男16例，女32例；年齡 23～68歲，病程：4～26 h。病史：1～4 個月。36例有2次發作史， 8例有3次發作史，4例首次發病。主要臨床表現：飽餐或進油膩食物后出現右上腹陣發性絞痛并向右放射，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢：體溫37.8℃～38.5℃。均有不同程度右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張。Murphy征陽性，39例患者右上腹可觸及腫大的膽囊并有觸痛。血常規示白細胞和(或)中性粒細胞不同程度升高。肝、膽、胰、脾彩超掃查示:膽囊不同程度腫大，膽囊壁增厚(>3 mm)，呈“雙邊征”，囊內有后方伴有聲影的強回聲結石。排除肝內外膽管結石和胰腺炎，均符合急性結石性膽囊炎的診斷標準[2]。

1.2 治療方法 (1)術前基礎治療：患者入院后即實施禁飲食、靜脈輸液、營養支持、補充維生素、糾正水電解質及酸堿代謝失衡；選用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的抗生素和聯合用藥。疼痛劇烈者需給予解痙止痛、消炎利膽藥物。積極控制并存疾病。本組42例患者經過3～5 d的治療病情明顯改善后，給予LC治療，6例患者經過12～24 h的治療后病情無明顯改善，即行LC治療。(2)LC治療：氣管插管全身麻醉成功后，取頭高足低仰臥位，采用三孔法施術。建立CO2人工氣腹，氣腹壓力維持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。穿刺置入腹腔鏡及其他器械探查腹腔臟器。確定診斷后，用膽囊抓鉗將膽囊抓起，顯露膽囊三角。若結石嵌頓在膽囊管內，應盡量將結石推入膽囊內。根據局部病變情況，采用電凝和鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，認清并解剖出膽囊管、膽囊動脈，分別用鈦夾夾閉后切斷之。酌情順行或逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來，膽囊床創面徹底電凝止血，生理鹽水反復沖洗術野，釋放氣腹。在小網膜孔處放置腹腔引流管。術后嚴密觀察病情變化，繼續應用抗生素抗感染治療。

2 結果

本組48例患者中42例順利完成LC手術時間(70.5±26.4) min、術中出血量(60.5±20.5) mL、術后胃腸功能恢復時間1～2 d、住院時間4～6 d。6例患者因膽囊炎病史較長且反復發作，膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，中轉開腹手術切除膽囊。本組未發生膽漏、膽管損傷、切口感染及繼發出血等手術并發癥。

3 討論

飽餐或進油膩食物后，膽囊強力收縮，膽囊內的結石可移動到膽囊管附近或嵌頓于膽囊頸。嵌頓的結石直接損傷黏膜并堵塞膽囊管使膽汁滯留、濃縮。高濃度的膽汁酸鹽進一步損傷黏膜屏障，在膽汁排出不暢的情況下，致病菌大部分從膽道逆行進入膽囊，或經血液、淋巴途徑進入膽囊引起急性膽囊炎。若不能及時采取治療措施，可引起膽囊壞疽、穿孔及全身膿毒癥反應而危及患者生命[3]，故應爭取盡快進行膽囊切除手術。

由于急性膽囊炎時，膽囊嚴重充血水腫，與周圍組織致密粘連，無法清晰顯露膽囊三角，給手術帶來極大的困難，甚至導致嚴重的并發癥。加之大多數急性結石性膽囊炎患者，經基礎治療能控制病情的發展，故既往多主張病情控制后擇期進行膽囊切除術，甚至將急性結石性膽囊炎列為LC的禁忌證。

但有文獻報道[4]急性結石性膽囊炎在保守治療期間約13%患者會發生膽囊穿孔；亦有作者認為，炎癥早期一般不會波及膽囊三角，而且由于膽囊壁漿膜下疏松組織的充血水腫，倒有利于膽囊的剝離。尤其是近年來，隨著LC的普及、技術的不斷成熟和腹腔鏡器械的更新，因創傷小、痛苦少、后恢復快、成功率高等優點，急診LC治療急性結石性膽囊炎在臨床已達成共識[5-6]。但必須注意：(1)對膽囊炎長期反復發作的患者，尤其是影像學檢查提示膽囊萎縮、Mirizzi綜合征及并發急性胰腺炎者，不宜行LC。(2)患者入院后先實施禁飲食、營養支持、解痙止痛、消炎利膽及抗感染等基礎療法，并積極控制并存疾病。經過3～5 d的治療和觀察，病情明顯改善后，給予LC治療，若經過12～24 h的治療后病情無明顯改善，可急診行LC治療。(3)若術中發現膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊三角無法清晰顯露，或因出血影響手術操作，應果斷中轉開腹手術切除膽囊。(4)術畢時常規在小網膜孔處放置引流管。本組結果也顯示，只要掌握好手術適應證、把握好手術時機和中轉開腹手術時機、規范進行手術操作，急診LC治療急性結石性膽囊炎是安全可行的。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學 [M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：460.

[2] 王雨, 戴睿武, 閻勇, 等. 老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道)[J]. 華西醫學, 2008, 23(4):719-720.

[3] 王興河. 手術治療急性結石性膽囊炎42例臨床效果觀察分析[J]. 中外醫療, 2011, 30(29):63.

[4] 高治華, 郭亞, 劉寶華, 等. 急性無結石性膽囊炎19例臨床診治分析 [J]. 安徽醫學, 2013, 9(9):1 341-1 342.

[5] 王曉軍, 王志力, 鄭立. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹手術的影響因素分析[J]. 疑難病雜志, 2013, 12(9):685-687.

[6] 張枚. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術的對比分析[J]. 當代醫生, 2012, 18(3):67-68.

(收稿 2014-11-06)

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1077-8991(2015)01-0025-02