外傷性脾破裂60例診療分析

梁新宇 袁鑫生 呂鳳根

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 475300

外傷性脾破裂60例診療分析

梁新宇 袁鑫生 呂鳳根

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 475300

目的 探討外傷性脾破裂的治療方式及相關(guān)并發(fā)癥。方法 回顧性分析2008-08—2014-06收治的60例外傷性脾破裂患者的臨床資料，對(duì)診治療方式及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 手術(shù)治療50例，非手術(shù)治療10例。治愈59例，死亡1例。保脾手術(shù)15例，脾臟切除35例。出現(xiàn)并發(fā)癥4例。結(jié)論 對(duì)脾損傷程度應(yīng)快速做出正確的診斷，以“搶救生命第一、保脾第二” 為原則，選擇好適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑⒁忸A(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

外傷性脾破裂；脾臟切除；保脾手術(shù)

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，受外力后極易破裂。外傷性脾破裂起病急，發(fā)展快，病情重，延誤治療病死率高。2008-08—2014-06，我科共收治60例外傷性脾破裂患者，現(xiàn)將相關(guān)資料作一總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中，男42例，女18例；年齡12～82歲，平均年齡36歲。受傷年齡集中在20～45歲。車禍擠壓傷28例，刀傷6例，墜落傷12例，打傷14例。合并其他臟器損傷18例，占30%。根據(jù)我國(guó)2000年第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)研究會(huì)制訂的四級(jí)分級(jí)法：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)3例。臨床表現(xiàn)：腹部外傷病史，左上腹或季肋區(qū)疼痛，叩擊痛陽(yáng)性。均通過(guò)腹部彩超、CT及診斷性腹腔穿刺、血常規(guī)、結(jié)合患者生命體征表現(xiàn)明確診斷。

1.2 治療方法 根據(jù)患者生命體征、腹部體征、結(jié)合輔助檢查結(jié)果采取不同治療方式。行非手術(shù)治療10例，手術(shù)50例，保脾手術(shù)15例(生物膠粘合3例，單純脾修補(bǔ)術(shù)9例，脾修補(bǔ)術(shù)+網(wǎng)塞填充修補(bǔ)術(shù)3例)。脾臟切除35例。其中Ⅰ級(jí)損傷25例中，非手術(shù)治療8例，行保脾手術(shù)13例，脾臟切除術(shù)4例。Ⅱ級(jí)脾破裂非手術(shù)治療2例，行保脾手術(shù)2，脾臟切除術(shù)16例。Ⅲ、Ⅳ級(jí)級(jí)脾損傷均手術(shù)切除脾臟。

2 結(jié)果

1例因合并嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷搶救無(wú)效死亡。非手術(shù)治療者，均痊愈出院，術(shù)后1個(gè)月隨訪或復(fù)查無(wú)并發(fā)癥。脾臟切除患者，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺2例，經(jīng)引流和間斷沖洗，15 d左右拔除引流管治愈。長(zhǎng)時(shí)間低熱1例，37.5 ℃左右，持續(xù)1個(gè)月，予以吲哚美辛口服后體溫轉(zhuǎn)至正常，痊愈出院。

3 討論

3.1 治療方式的選擇 對(duì)于外傷性脾破裂患者，首先要對(duì)整個(gè)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及腹部彩超、CT及診斷性腹腔穿刺、血常規(guī)等檢查快速做出正確判斷，決定進(jìn)一步治療方式。非手術(shù)治療適應(yīng)證：(1)排除合并其他臟器損傷。(2)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克或一過(guò)性休克[1-2]，平時(shí)體健，無(wú)凝血功能障礙，未口服抗凝類藥物患者。(3)Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾臟損傷。非手術(shù)治療期間要注意動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征及血常規(guī)，床旁B超了解腹腔內(nèi)積液情況，以便做出準(zhǔn)確的判斷，隨時(shí)做好急診中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。應(yīng)絕對(duì)安靜臥床，應(yīng)用止血、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用降壓類藥物，早期將高壓維持在100 mm Hg左右，可增加保守治療成功率。但對(duì)于高血壓患者，要注意降壓幅度不易過(guò)大。待患者胃腸功能恢復(fù)可進(jìn)食流質(zhì)。床旁動(dòng)態(tài)超聲及早期DSA檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，及時(shí)采取介入栓塞止血，可顯著增加脾外傷非手術(shù)治療成功率[3]。患者出院后1個(gè)月內(nèi)一定要注意禁止劇烈活動(dòng)，注意隨訪復(fù)查，以防止出現(xiàn)延遲性脾破裂。

而對(duì)于Ⅲ級(jí)及以上脾破裂，或損傷部位位于脾門處的Ⅱ級(jí)損傷；腹腔內(nèi)積液>1 500 mL；或處于Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷，但出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)過(guò)輸血補(bǔ)液治療生命體征仍不平穩(wěn)，24 h內(nèi)輸血>800 mL；彩超或CT檢查提示血腫增大，腹腔內(nèi)積液明顯增多；老年患者，長(zhǎng)期口服抗凝類藥物、凝血功能異常、合并多臟器損傷患者均應(yīng)盡快剖腹探查。

可根據(jù)術(shù)中具體情況選擇手術(shù)方式。淺表?yè)p傷，可應(yīng)用生物粘合膠止血，若需縫合，縫線一定要穿過(guò)裂口基底處，避免留置死腔。因脾臟質(zhì)地較脆，打結(jié)時(shí)力度一定要控制得當(dāng)，以免切割脾實(shí)質(zhì)。對(duì)于較深的裂傷，可先控制脾蒂處血供，清除破裂處血凝塊和壞死脾臟組織，間斷或連續(xù)縫合，內(nèi)可植入止血紗布或大網(wǎng)膜。對(duì)于:(1)病情危重，需盡快結(jié)束手術(shù)者。(2)有威脅生命的合并傷者。(3)病理性脾破裂者。(4)胃腸穿孔或開(kāi)放性腹部損傷者。(5)脾嚴(yán)重受損者。(6)高齡及凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者，我們應(yīng)盡快切除脾臟，不要冒著生命的風(fēng)險(xiǎn)去保脾。

脾臟切除常見(jiàn)并發(fā)癥有：(1)出血：多為忽視小的出血點(diǎn)或結(jié)扎線脫落所致，或肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導(dǎo)致術(shù)后膈肌和脾床滲血。手術(shù)要耐心細(xì)致，牢靠結(jié)扎血管。(2)感染：術(shù)后早期感染率為5%～55%,包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等。手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素可以預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)中脾床常規(guī)放置引流, 術(shù)后加強(qiáng)對(duì)引流管的管理, 保持引流管通暢, 可以防止術(shù)后膈下膿腫的發(fā)生[4]。(3)血栓形成和栓塞：脾切除后會(huì)出現(xiàn)血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加。術(shù)后1～2周達(dá)高峰，最常見(jiàn)的是門靜脈栓塞，也可累及腸系膜動(dòng)靜脈等部位。術(shù)后血小板>1 000×109/L～2 000×109/L，可應(yīng)用肝素類抗凝藥物[5]。(4)脾熱：脾切除術(shù)后患者常有持續(xù)2～3周的發(fā)熱，體溫>過(guò)39℃。脾熱為自限性發(fā)熱，應(yīng)用予以吲哚美辛12.5 mg，3次/d，口服，可緩解。(5)胰瘺：與術(shù)中游離脾床時(shí)損傷胰腺有關(guān)，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，間斷沖洗引流管，多能2周左右治愈。

[1] 夏穗生.我國(guó)脾臟外科的發(fā)展回顧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004,24(12):705-707.

[2] 霍楓、詹世林、彭林輝. 肝脾外傷的微創(chuàng)治療[J].腹部外科，2011，24(5)：267-268.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：337-338.

[4] 黎介壽.普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:970-971.

[5] 吳孟超、吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008:1 870-1 871.

(收稿 2014-12-10)

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1077-8991(2015)01-0027-02