殘余膽囊合并膽系結石的診治和預防體會

段濤

南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院外三科 南陽 473061

殘余膽囊指的是在膽囊切除術后膽囊體部、頸部殘留或膽囊管余留過長。殘余膽囊可引起膽囊結石及膽總管結石。隨著小切口膽囊切除術與LC 的普及，殘余膽囊時有發生，再次手術是治療殘余膽囊的唯一方法［1］。2011 -03—2013 -12 間我院共收治30例殘余膽囊合并膽系結石患者，現將診治結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，其中男17例，女13例;年齡28～56歲，平均47.7歲。首次手術:9例急診手術中開腹膽囊切除術3例、膽囊切除術、膽總管切開取石及T 管引流術3例、膽囊切除術、T 管引流術3例。21例擇期手術，包括開腹膽囊切除手術12例、膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流術9例。主要癥狀:右上腹隱痛或脹痛。大多數伴有惡心嘔吐，少數患者右肩背部、右胸背部放射痛。嚴重者還伴有陣發性絞痛、黃疸、發熱等。病史1個月～8 a，反復發作，可自行緩解。抗生素以及消炎利膽藥物效果不明顯。右上腹部有深壓痛，無肌肉緊張，未觸及包塊。超聲檢查顯示:殘余膽囊結石合并膽總管或左右肝管結石20例，膽總管結石7例，膽總管囊狀擴張合并結石3例。

1.2 治療方法 30例患者均進行二次手術治療，8例接受殘余膽囊切除術，22例接受殘余膽囊切除、膽總管切開取石及T 管引流術。

2 結果

30例患者二次術后，原癥狀及體征消失，未發生嚴重并發癥，均順利痊愈出院。

3 討論

3.1 殘余膽囊發病原因分析 (1)病情因素:膽囊急慢性炎癥引起膽囊和網膜、周邊臟器粘連，Calot 三角粘連。結石嵌頓于膽囊管開口處，膽囊與十二指腸、胃、結腸間內瘺，導致Calot 三角的解剖結構不清晰。手術操作者擔心損傷周邊臟器而僅切除部分膽囊［2］。(2)解剖因素:膽管畸形，加之手術操作者對局部解剖變異的識別能力缺乏或實踐經驗不足，在對膽囊管、膽總管、肝總管三者解剖關系尚未認清的情況下處理膽囊管，導致膽囊或膽囊管過多殘留。

3.2 殘余膽囊的診斷 根據膽囊切除病史、右上腹疼痛、性質類似術前等可初步考慮為殘留膽囊。MRI、CT、B 超、ERCP 等影像學手段可以發揮協助診斷作用［3］。因殘余膽囊較小、較隱蔽，易被肝門上粘連的網膜或胃腸等遮蓋，還容易因炎癥或狹窄等而阻塞，因此B 超、CT 等影像學檢查不容易發現而使檢查結果為假陰性。雖ERCP 對殘余膽囊及合并癥的診斷率較高，但仍存在一定漏診率。故必要時可征得患者同意下行手術探查以明確診斷。

3.3 殘余膽囊的治療 本組30例二次手術治療后患者均痊愈。首次切除手術后可能引起右上腹腔粘連、局部解剖改變，非手術治療常難以奏效，故二次手術前要做好充分準備，選擇合理手術路徑。術中先解剖第一肝門與Calot 三角，找清楚膽囊管、膽總管、肝總管間的解剖關系，準確切除殘余膽囊。Calot 三角粘連嚴重的患者為防止傷及肝或膽總管，要先切開殘余膽囊，在腔內尋找出膽囊管開口，放入細導尿管，并在其引導下認清膽囊管的走向，繼而完整切除殘余膽囊。合并膽總管結石患者應先解剖膽總管，取出結石，再在膽總管腔內尋找出膽囊管開口，將膽囊管解剖出，最后切除殘余膽囊［4］。必要時術中膽道鏡檢查，以便了解膽囊管的位置、長度及周圍組織關系。避免膽道損傷或再次膽囊管殘留。

3..4 殘余膽囊的預防 殘余膽囊合并膽系結石多數是可以預防的。首先，要求手術者在思想上對膽囊切除術本身操作的復雜性、手術風險性有充分的認識。其次，術中就要明確辨認“三管”間解剖關系，妥善處理膽囊管。對于急性膽囊炎發作期間不宜手術，可積極抗感染治療后擇期進行手術。雖小切口切除術或LC 應用創傷小，但術中若出現膽囊三角水腫、炎癥、粘連、解剖模糊應及時中轉開腹［5］。

［1］張淑芳. 超聲在診斷殘余膽囊結石中的應用［J］. 西部醫學，2010，22(10):1 921.

［2］朱春華，徐 忠.微創內鏡保膽取石術在膽囊結石中的應用［J］.當代醫學，2011，17(28):88 -89.

［3］Demetriades H，Pramateftakis M G，Kanellos I，et al.Retained gallbladder remnantafter laparoscopic cholecystectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(2):276.

［4］Parra-Membrives P，Diaz -Gomez D，Vilegas -Portero R，et a1.Appropriate manag- ement of common bile duct stones:A RAND corporation/UCLA appropriateness method statistical analysis［J］.Surg Endosc，2010，24(5)，1 187 -1 194.

［5］李國鋒，呂亞靜，林海龍.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析［J］. 海南醫學院學報，2011，17(12):1 665.