應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折36例療效觀察

趙宜農(nóng)

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，也是維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、外展和伸屈活動(dòng)等功能不可缺少的組成部分。隨著近年來(lái)高能量損傷逐漸增多，粉碎性髕骨骨折發(fā)病率持續(xù)上升。2013 -01—2014 -01，我們應(yīng)用髕骨環(huán)手術(shù)內(nèi)固定治療36例髕骨粉碎性骨折患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且并發(fā)癥少，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，其中男26例，女10例;年齡20～62歲，平均40.56歲。左側(cè)20例，右側(cè)12例。均為粉碎性骨折。開放性骨折3例，閉合性骨折33例。單純性骨折29例，合并其他部位骨折7例。傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～6 d。受傷原因:摔傷22例，交通傷12例。暴力擊打傷2例。按RockNood 分型:Ⅱ型25例、Ⅲ型11例。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位，應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉。經(jīng)膝前行縱形切口長(zhǎng)約7 cm，逐層切開皮膚及皮下組織。于深筋膜下鈍性剝離，將髕骨周緣暴露后，充分顯露髕骨各骨折塊。首先仔細(xì)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折塊上的血塊。于膝關(guān)節(jié)過(guò)伸狀態(tài)下復(fù)位，先行10 號(hào)絲線環(huán)扎臨時(shí)固定。同時(shí)對(duì)波及關(guān)節(jié)面的骨塊要求解剖復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面平滑。縫合修復(fù)髕骨表面韌帶，將髕骨環(huán)放置在韌帶表面。髕骨環(huán)直徑大小應(yīng)為髕骨橫徑的2/3。仔細(xì)檢查并正確估算需固定髕骨的骨塊數(shù)量、位置，并安裝好髕骨環(huán)。分別插入髕骨爪進(jìn)行加壓固定，并活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查髕骨軟骨面平整，骨折塊無(wú)移位，髕骨環(huán)的固定牢固無(wú)松動(dòng)。修補(bǔ)撕裂的股四頭肌肌腱擴(kuò)張部，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后3 d 開始行床上功能鍛煉。術(shù)后10 周左右根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重下地行走。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月來(lái)院拍片復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)肌肉萎縮及疼痛，日常行走步態(tài)及屈伸及下蹲等活動(dòng)均正常;良:膝關(guān)節(jié)功能基本正常，無(wú)疼痛，肌肉出現(xiàn)輕度萎縮，日常行走步態(tài)及屈伸等活動(dòng)均正常，但下蹲活動(dòng)稍有;可:時(shí)有疼痛，出現(xiàn)肌肉萎縮，屈伸輕度受限，活動(dòng)度＞90°;患者雖平地行走無(wú)跛行，但上下樓及下蹲等活動(dòng)明顯受限。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均達(dá)到I 期愈合，骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平滑，無(wú)術(shù)后固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象發(fā)生。患者均獲得隨訪6～10個(gè)月，術(shù)后骨性愈合時(shí)間(4.42 ±0.28)個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)19例，良17例，優(yōu)良率100%。

3 討論

粉碎性髕骨骨折約占髕骨骨折的1/3［2］，治療髕骨骨折的原則是骨折斷端內(nèi)固定應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)牢固不易松動(dòng)，重建伸膝裝置的連續(xù)性，早期功能鍛煉使膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)到最佳水平。既往采用多枚克氏針張力帶固定、加壓空心釘固定等治療，但鋼絲環(huán)扎、絲線環(huán)扎治療中其固定力僅限于二維空間，即僅來(lái)自額狀面的環(huán)形向心力，術(shù)后必須輔以石膏外固定才能達(dá)到可靠固定的目的，早期進(jìn)行功能鍛煉受限，且增加髕骨缺血壞死概率及發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、骨折塊移位等，術(shù)后內(nèi)固定取出困難增加患者痛苦，并易造成遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷，而克氏針張力帶、加壓空心釘固定術(shù):固定較前牢固，可早期功能鍛煉，但必須有大塊骨支撐，有時(shí)還須鋼絲環(huán)扎配合固定，且克氏針張力帶易造成松動(dòng)、斷裂、脫出，針尾過(guò)長(zhǎng)可穿破皮膚或皮膚刺激，并易產(chǎn)生碎骨塊的移位和關(guān)節(jié)面不平整;從造成手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生率高等不良后果。我們應(yīng)用髕骨環(huán)固定術(shù)遵循髕骨的解剖特點(diǎn)，利于髕骨環(huán)12個(gè)固定爪固定在髕骨的張力側(cè)，對(duì)不同方向移位骨塊的固定均可有效實(shí)施，同時(shí)對(duì)需固定的任何碎骨塊均至少有一根髕骨爪對(duì)應(yīng)加壓固定，其固定作用不因固定物在髕骨中的位置不對(duì)稱，而降低穩(wěn)定性以及在骨塊與髕骨爪之間不產(chǎn)生扭矩的弊病，使得固定的方向根據(jù)骨折的類型、移位，分離狀況而靈活選擇，符合保留髕骨、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉”的治療原則［3］。同時(shí)因其在髕骨表面操作，減少對(duì)骨折自身血供的不良影響，避免骨塊摘除過(guò)多，促進(jìn)早期愈合，且固定效果牢固，可早期進(jìn)行患肢CPM 機(jī)被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松合并骨折以及大部分粉碎性骨折，術(shù)后可避免應(yīng)用石膏固定，利于早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效防止膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，是治療粉碎性髕骨骨折較理想的手術(shù)方法。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意:(1)將髕骨固定環(huán)置于髕骨中央，以減少其移動(dòng)性。(2)在髕骨上極骨質(zhì)及軟組織較厚的部位固定鉤適當(dāng)塑形，以免造成軸向、持續(xù)加壓作用削弱，骨折塊前翻或近關(guān)節(jié)面小骨折塊后移，骨折端解剖復(fù)位失敗。(3)髕骨環(huán)安裝完畢后適度活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折固定的穩(wěn)定程度及有否脫鉤現(xiàn)象，出現(xiàn)脫鉤者應(yīng)重新安裝固定。(4)對(duì)骨折塊不穩(wěn)者術(shù)后給予適當(dāng)外固定并注意功能鍛煉的強(qiáng)度。一般術(shù)后無(wú)需外固定，即可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

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