重型顱腦損傷患者院前急救護理研究進展

呂洋 劉亮

(1.四川省都江堰市醫療中心急診科搶救室, 四川 都江堰 611830；2.川北醫學院教務處, 四川 南充 637000)

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重型顱腦損傷患者院前急救護理研究進展

呂洋1劉亮2

(1.四川省都江堰市醫療中心急診科搶救室, 四川 都江堰 611830；2.川北醫學院教務處, 四川 南充 637000)

重型顱腦損傷; 院前急救; 護理研究; 醫學綜述

Severe brain injury； Pre-hospital rescue； Nursing research； Medical review

重型顱腦損傷(severe brain injury,SBI)指根據1974年Teasdale和Jennet提出的格拉斯哥昏迷計分(Glasgow coma scale, GCS)量化分值為3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內意識惡化并昏迷>6 h者[1]。據Hartl等[2]學者多中心臨床研究顯示，SBI患者死亡率為30%～50%。從各大數據庫(pubmed、CHKD、維普、萬方等)檢索發現，近來對于SBI臨床診治及基礎方面研究取得了許多進展。然對其SBI患者院前急救護理報道文獻相對較少，或有涉及者，也大多為SBI患者并發癥的相關護理。 筆者將從院前急救的氣道護理、以腦部為導向的護理兩方面對院前急救護理進行綜述。

1 SBI患者院前急救的氣道護理

急救醫療服務體系(emergency medical service system, EMSS)是由院前急救—院內急診—加強監護病房(intensive care unit, ICU)三位一體有機結合組建起來的一種急救醫學模式。據Pubmed、CHKD檢索發現，近來對于院內急診、ICU 中SBI患者氣道護理相關研究文獻較多，然而對EMSS中的院前急救氣道護理研究文獻相對較少。據國外一項多中心臨床實驗研究顯示，27%的SBI患者在急救人員到達時已發生嘔吐和誤吸[3]。而據長期臨床護理研究觀察發現，SBI患者后期常因肺部感染(誤吸性肺炎)、導管相關性感染(呼吸機相關感染、動靜脈置管相關感染)等增加其住院日，甚者可危及生命。故對SBI患者進行早期氣道控制，能在相當大的程度上減少其誤吸發生風險，從而在一定程度上減少SBI患者平均住院日，加快床位周轉。

1.1 基于呼吸系統支持階梯化管理下的SBI患者院前急救氣道階梯探討 何忠杰等[4]率先提出呼吸系統支持的階梯化管理(stepwise breath management , SWBM)這一概念。SWBM評定系統包括二類(無創、有創)、四階梯(呼吸系統徒手支持、氧療支持、有創氣道支持、機械通氣支持)、十方法(復蘇體位、開放氣道、胸外按壓、鼻導管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴切、簡易呼吸器/呼吸機、常規呼吸機)。在院前急救中，SBI患者早期因氣道保護反射減弱或消失、舌根及其軟組織后墜、嘔吐物阻塞氣道等，常需予以呼吸支持。據長期臨床護理研究發現，院前急救護理單元組與院內存在“脫節”現象。SBI患者由院前轉運至院內，護理單元組常是在患者入搶救室后予以評估，再準備各種呼吸支持設備。據相關文獻報道，大腦缺血、缺氧4～6 min腦內ATP耗竭，大于5 min將產生不可逆性的腦損害[5]。若能第一時間對院前急救患者氣道予以階梯化評估，通知院內護理單元組進行相關呼吸支持器械準備，就能有效地減少SBI患者腦缺血、缺氧時間，為患者后續治療贏得時間。然而以何種方法或評分系統對院前急救患者氣道予以階梯化管理，仍需大量臨床實驗研究探討。

1.2 基于新形勢下的SBI患者院前急救中手法開放氣道護理 據2010年美國心臟病學會(American Heart Association, AHA)心肺復蘇指南，目前手法開放氣道方法有：仰頭抬頦法、下頜前推法(托下頜法)、抬頸法[6]。在長期重癥患者行快速氣管插管護理中發現，正確的手法開放氣道加面罩吸氧，能迅速將患者氧飽和度維持在95%及以上，減少患者圍插管期缺氧的發生風險。據相關文獻記載，SBI患者早期因肺通氣不良，可致組織缺氧和CO2潴留，加重病情[7]。SBI患者早期因意識障礙等原因，使舌根、顎等軟組織后墜阻塞氣道，采用手法開放氣道，能快速打開氣道，解除其缺氧狀態，減輕腦組織因缺氧所致的腦水腫。臨床護理觀察發現，隨著急救設備的不斷更新，相當一部分的臨床醫師及護理人員未能正確熟練地對患者實施手法開放氣道。 在多次院前急救出診死亡病例研討中發現，突發意識障礙的患者，在急救醫師到達現場時，多已發生窒息。 據我院ICU、EICU數據統計，快速氣管插管患者心跳驟停發生率為0.84%。院前急救中搶救、監護設備有限，急救人員技術參差不齊，實施快速氣管插管一次性成功率較低，反而增加了插管刺激迷走神經引起的心跳、呼吸驟停發生風險。然手法開放氣道難以長時間維持 。曹加明等[8]報道了一種仰頭舉頦式面罩裝置，其根據手法開放氣道中仰頭舉頦的原理設計。據該作者隨機對照臨床研究證實，此裝置不僅能開放氣道，還能予面罩給氧，可提高患者氧儲備，減少其缺氧時間。

2 以腦部為導向的SBI患者院前急救護理

近來國外開展大樣本多中心臨床實驗研究證實了低溫治療的有效性[9-10]。在2010年AHA心肺復蘇指南中進一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[11]。據長期臨床護理研究發現，SBI患者在院前急救護理中并未實施低溫腦保護。相當數量的文獻報道了如何在院內對SBI患者實施亞低溫療法觀察[12-13]。

2.1 SBI患者院前急救護理實施低溫腦保護的循證醫學探討 據國外大量動物實驗研究表明，亞低溫實施時間越早，越有利于神經功能的恢復[14-15]。劉法等[16]學者研究發現，即使溫度未達亞低溫水平，也能改善SBI患者遠期預后。近來國內外關于低溫腦保護機制的研究文獻較多，但對其具體機制仍存在爭議[17-18]。結合SBI患者院前急救特點，其實施低溫腦保護機制：(1)降低腦基礎代謝率，降低氧及能量消耗。據Meta分析顯示，體溫下降1 ℃，腦血流量減少6%～7%，顱內壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[19]。(2)保護Na+、K+、ATP酶，增加ATP儲備。(3)保護血-腦脊液屏障的完整性，減輕腦水腫和細胞內酸中毒。筆者認為，對SBI患者院前實施低溫腦保護具有相當的意義。但國外有學者建議，對伴顱內壓升高的患者，應在其顱內壓降至正常24 h后實施[20]。據我院各ICU資料研究顯示，對SBI患者24 h內實施低溫腦保護，能一定程度上增加其復蘇成功率。近來關于低溫腦保護實施時間的界定仍存在著較大的爭議，需大量多中心隨機對照動物實驗研究予探討。

2.2 SBI患者院前急救護理實施低溫腦保護的可能性 據檢索文獻發現：目前常用的降溫技術包括：(1)冰袋、冰帽常規物理降溫，此方法因直接與皮膚接觸，且溫度不可控，容易凍傷皮膚，而不作為常規低溫療法。(2)頭部貼敷式腦低溫法： 此設備能快速使顱內溫度達到亞低溫(34～32 ℃)水平，但此儀器價格昂貴，目前僅限于國外相關實驗室研究使用。(3)電腦控溫半導體制冷降溫毯：此降溫法在我院各專科ICU及綜合ICU使用，控溫效果良好，且不易損傷皮膚，但此法因其操作繁瑣及空間體積等因素，不適合用于SBI患者院前急救降溫，目前只能在院內ICU實施。(4)血管內導管降溫：此法通過介入將導管置入大動脈，再通過溫度傳導實施降溫， 其操作復雜且屬有創，患者及家屬依從性較差，不適合院前急救緊急降溫。(5)人工循環降溫[21]： 通過動靜脈穿刺將血液引入體外循環，以此達到降溫目的。此法需要技術團隊及專業設備支持，在三級以下等級醫院或者一些三級醫院都難以開展。目前各大醫療機構開展的持續腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，在臨床護理中發現，此種設備也可對溫度進行調控。據我院CRRT小組護理研究發現，當該設備溫度處于亞低溫水平(34～32 ℃)，可增加CRRT凝管下機風險。 SBI患者院前實施低溫腦保護有其可行性，然而如何在院前急救中實施，仍需大量實驗研究探討。

SBI患者死亡率高達19%～60%[22]。如何降低其死亡率、改善其遠期預后仍是世界性難題。為探尋系統化SBI患者院前急救氣道優質護理路徑，筆者下階段將開展如下課題研究：院前急救氣道階梯化探討、仰頭舉頦式面罩裝置院前急救應用探討、最適SBI患者院前急救低溫腦保護措施探討等，筆者也將及時將研究成果以論文的形式予以報道。

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川北醫學院2013年本科質量工程項目 (編號: 2013-05-19-08)

呂洋(1990-),男,本科,醫師,研究方向: 神經系統急危重癥相關診治

劉亮，E-mail：blue0182@126.com

R473.6

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1002-6975(2015)05-0417-03

2014-12-06)