機械性吸-呼氣技術聯合振動排痰機促進進行性肌營養不良癥合并肺部感染患者痰液引流的護理

楊經玉 萬娜 賈燕瑞

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科，北京100020)

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·個案護理·

機械性吸-呼氣技術聯合振動排痰機促進進行性肌營養不良癥合并肺部感染患者痰液引流的護理

楊經玉 萬娜 賈燕瑞

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科，北京100020)

機械性吸-呼氣技術； 振動排痰機； 進行性肌營養不良癥； 肺部感染； 護理

Mechanical suction-expiratory technique； Vibration expectoration machine； Muscular dystrophy；

進行性肌營養不良癥(progressive muscular dystrophy,PMD)是一組遺傳性肌肉變性疾病，臨床特征主要為緩慢進行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，無感覺障礙；電生理表現主要為肌源性損害、神經傳導速度正常[1]，目前尚無有效的根治方法。有效的咳嗽是氣道清除分泌物的重要功能之一，其他手段如松動痰液、稀釋痰液等，都需要通過咳嗽來實現分泌物的排出。通常，可以將咳嗽分為刺激、吸氣、收縮(屏氣)和咳出四期[2]。神經肌肉疾病造成的呼吸肌無力，可影響咳嗽的收縮期和排出期，最終導致無效的呼吸峰流速、分泌物黏稠和氣道阻力上升[3]，咳嗽能力下降，增加呼吸道感染的風險，并且重復的肺部感染又增加了慢性肺損傷的風險。我院于2013年4月收治1例進行性肌營養不良癥伴肺部感染致氣管切開的患者，僅通過痰液引流，即實現了患者順利脫機，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，29歲。主因氣管切開后脫機困難轉入我院呼吸監護治療。查體：呼吸急促，34次/min，雙肺叩診呈濁實音，聽診呼吸音粗，雙側下肺可聞及濕性啰音，四肢肌力2級，飲水進食無嗆咳，峰流速儀測量患者咳嗽峰流速<100 L/min。患者既往進行性肌營養不良癥病史17年。血常規示白細胞6.20 ×109/L，中性粒細胞67.2%。氣管鏡檢查示：左、右下葉基底段開口及下葉背段開口可見大量黃色黏性分秘物，吸引后管腔通暢。胸部CT示雙下肺實變。給予患者祛痰藥物、體位引流、振動排痰機聯合機械性吸-呼氣排痰技術排痰，并經氣管切開處吸痰。經20 d治療后，患者雙下肺實變情況明顯好轉，經呼吸肌訓練等措施后，患者順利堵管，恢復語言功能。

2 護理

2.1 痰液引流 患者入院時，血常規示白細胞為6.20×109/L，中性粒細胞為67.2%，不存在應用抗生素指征，而氣管鏡下見痰液較多，此次治療上以痰液引流為主。

2.1.1 振動排痰 G5振動排痰機使患者支氣管黏膜表面的黏液能夠松解液化，并幫助其向氣道開口方向排除體外[4]。在患者體位引流過程中，應用美國G5振動排痰機進行振動排痰，頻率為每秒20～30周，可根據患者的耐受程度調整頻率，排痰方向由下向上，由外向內。排痰過程中及時詢問患者感受，觀察生命體征及經皮血氧飽和度，如有痰液時，及時予經氣管切開吸痰。

2.1.2 機械性吸-呼氣排痰技術(MI-E) 神經肌肉疾病患者對刺激的敏感性下降，且膈肌運動能力下降，使咳嗽的各個環節均受到影響。MI-E是一種能提供患者吸氣正壓，控制屏氣時間，并在呼氣時快速轉換成負壓，從而產生一個高呼氣流量，以模擬咳嗽的儀器，也稱作“人工咳痰機”，應用于神經肌肉疾病患者[5]。MI-E通過在患者吸氣時提供吸氣正壓，形成足夠的吸氣量，并在屏氣后通過快速切換為負壓，在患者呼氣的同時，形成強大的渦流，將痰液沖出，彌補了肌無力患者咳嗽峰流速低，不能形成足夠咳嗽峰流速的缺點。MI-E能通過面罩、口咬器、氣管插管或氣切套管完成治療。予患者應用振動排痰后，采用飛利浦偉康人工咳痰機，經氣管切開套管連接，完成輔助咳痰的治療。從較低的壓力開始設置，逐步增加壓力，使正壓維持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，負壓維持在-2.94～-3.92 kPa(-30～-40 cmH2O)。時間設置：吸-呼-停時間分別為3 s、1 s、2 s，流速設置為最大流速。根據患者的耐受程度，調整吸氣壓力和吸氣時間。研究證實[6]，增加吸氣時間比增加呼氣時間效果更好。在治療過程中，嚴密監測患者經皮血氧飽和度，如有下降，及時聽診肺部呼吸音，及時予患者經氣管切開吸痰。

2.1.3 體位引流 體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管、排除體外。結合患者胸片及胸部CT，患者肺部感染部位主要位于雙肺下葉基底段，予患者頭低腳高俯臥位。將患者翻身至俯臥位，用墊枕將患者頭部、胸部及臀部墊高，經患者氣管套管接氣管切開面罩吸氧。患者如無不適主訴，可將患者病床逐漸調整至頭低腳高位，床尾抬高30°[7]，每日3次，每次15 min。體位引流過程中，注意觀察患者有無出汗及生命體征、血流動力學變化。

2.2 氣道護理 患者進行性肌無力病史17年，咳嗽峰流速明顯低于正常，咳嗽能力逐漸下降，給予患者脫機后，患者仍需保留氣管切開套管，以方便痰液引流。

2.2.1 經氣管切開吸痰 患者痰量多，咳痰無力，需及時經氣管切開處吸痰，保證氣道通暢。采用直徑0.3～0.5 cm、長度約30 cm的多側孔透明硅膠吸痰管，經氣管切開外口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉邊退出，注意動作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時間不要超過15 s，以免長時間吸痰引起肺不張、氣道痙攣、心律失常、缺氧、顱內壓增高和氣道損傷等并發癥。

2.2.2 氣道濕化 人工氣道的建立破壞了上呼吸道對吸入氣體的過濾加溫及濕化功能[8]。無論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37 ℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低VAP的發生[9]。對有創機械通氣病人使用主動濕化時，濕化水平在33～44 mg/L，Y型口處氣體溫度在34～41 ℃，相對濕度100%[ 10]。應用文丘里空氧混合閥連接主動加溫濕化器，通過帶加熱導絲呼吸管路接氣管切開面罩，加溫濕化吸氧，保持患者氣道濕化。

3 小結

進行性肌營養不良癥患者病情累及呼吸肌肉群后導致患者咳嗽咳痰能力下降，痰液不能有效排出。MI-E能有效幫助此類患者改善氧合，增加患者的咳嗽峰流速。振動排痰機聯合MI-E應用于此類患者，利用振動排痰機松動痰液，并促使痰液向氣道開口方向排出的功能，輔以MI-E模擬咳嗽動作，增加呼吸峰流速，可以有效排除痰液，減輕患者的肺部感染癥狀。研究顯示[11]，應用MI-E治療后，神經肌肉疾病患者平均咳嗽峰流速顯著提高，Brog呼吸困難評分下降。對肌營養不良癥患者，應用MI-E不僅能增加患者自身的咳嗽峰流速，利于肺部感染的恢復，更能改善呼吸生理。國外將MI-E應用于神經肌肉疾病的患者已有較長時間，但在國內應用仍較少，相關的研究報道更少。通過對此患者的護理，豐富了我們的臨床經驗，能更好地為患者提供護理，以減少此類患者肺部感染發生的幾率。

[1] 吳江.神經病學 [M].2版.北京：人民衛生出版社,2010：391-394.

[2] 錢元誠.胸部物理治療.呼吸治療的基礎與臨床[M].北京：人民衛生出版社,2003:333-352.

[3] 張成,王廣發.2011年加拿大胸科協會家庭機械通氣指南解讀[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2012,4(1):59-60.

[4] 郭玉軍，游寶英.美國G5振動排痰機的工作原理及主要功能[J].醫療裝備,2005,18(12)：59.

[5] 李潔，杜美蓮，詹慶元.胸部物理治療新進展[J].國際呼吸雜志,2007,27(13):1031-1035.

[6] Gómez-Merìna E,Sancho J,Marín J,Servera E,et al.Mechanical Insufflation-Exsufflation:Pressure,Volume,and Flow Relationships and the Adequacy of the Manufacturer's Guidelines[M].Am J Phys Rehabil，2002，81(8):579-583.

[7] 王茂斌，王浩彥.心肺病康復治療圖解[M].上海：科學技術文獻出版社,2003:90-92.

[8] 王辰,詹慶元,李潔，等.呼吸治療教程[M].北京：人民衛生出版社，2012:92.

[9] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫學,2007,2(2):66.

[10] Restrepo RD,Walsh BR..AARC Clinical Practice Guideline:Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation:2012[J].Respir Care,2012,57(5):782-788.

[11] Winck JC,Goncalves MR,Lourenc Co,et al.Effects of Mechanical Insufflation-Exsufflation on Respiratory Parameters for Patients With Chronic Airway Secretion Encumbrance[J].CHEST,2004,126(3):774-779.

楊經玉(1984-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.5,R472

B

1002-6975(2015)05-0456-02

2014-07-15)

Lung infections; Nursing