尺動脈腕上支逆行島狀皮瓣修復手部皮膚缺損的護理

張弦 吳曉燕 周飛亞

（溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州325000）

穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新技術，符合組織移植“受區修復重建好，供區損傷破壞小”的原則［1］。尺動脈腕上支皮瓣是前臂常用的穿支皮瓣，距離手部創面近，血管穿支恒定。我院2014年3月－2015年3月11例手掌（背）皮膚缺損傷伴骨與肌腱外露的患者，均采用尺動脈腕上支逆行島狀皮瓣修復，根據皮瓣解剖特性，進行針對性護理，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例患者，男9例，女2例，年齡20～50歲，平均年齡35歲；其中1例為右手虎口皮膚缺損，其余患者均為右手掌（背）尺側皮膚缺損，大小為：3.0cm×6.0cm～6.0cm× 12.0cm；本組病例中，4例前臂供區直接縫合（皮瓣寬度≤3.0cm），7例手術（皮瓣寬度＞3.0cm）同時取大腿中厚層皮片植皮。

1.2 結果 4例出現血管危象，經對癥處理后危象緩解，2例出現皮瓣遠端部分壞死，9例移植皮瓣一期愈合。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 患肢及皮瓣供區準備 入院后立即修剪指甲，檢查前臂皮瓣供區有無外傷瘢痕，尤其是皮瓣皮支的穿出點附近有無外傷瘢痕及手術瘢痕；如有需

2.1.2 心理護理 手外傷患者以青年人為主，其焦慮主要來自對手術本身的恐懼以及對術后恢復和美觀程度的憂慮等。患處的創傷疼痛也會使患者不安，術前及時使用非口服類鎮痛藥物。本組患者入病房時均使用特耐針40mg肌內注射，減少了患者麻醉前的疼痛。對于手術本身，給予心理疏導，介紹科室相關專業情況，用成功病例的圖片向患者講解手術過程、方式及術后的大致恢復情況。

2.2 術后護理

2.2.1 疼痛護理 疼痛易引起血管痙攣，引發血管危象，影響皮瓣成活，應引起足夠的重視。VAS評分（視覺模擬評分法）在我國臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別標為“0”分和“10”分，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據標出的位置為其評出分數。本組術后常規留置自控式靜脈鎮痛泵，加肌肉注射特耐針40mg，2次／d，連續3d，后改口服西樂葆1片BID×15d，有效控制了術后疼痛。還可通過幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛、張力減小緩解疼痛［3］。通過上述措施本組無患者因疼痛誘發血管痙攣。

2.2.2 預防及抗感染 本組患者均為開放性損傷，預防感染除術中徹底清創以外，術后仍需密切觀察皮瓣有無感染征象。術后24h內，皮瓣皮下的積血需及時引流，（本組皮瓣皮下均放置2～3根皮片引流條）術后可適當按摩皮瓣以促進引流；當皮瓣皮下持續有陳舊血液滲出時，需間斷拆除縫線，保持引流通暢，換藥時需對皮瓣下方創面進行清洗。及時送分泌物培養，積極換藥的同時根據藥敏結果及時調整抗生素。本組有2例患者皮瓣術后出現局部感染，經局部換藥和全身應用抗生素，感染得到控制，皮瓣完全成活。

2.2.3 “三抗”治療的護理 術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療。通常用低分子右旋糖酐加654－2靜脈滴注，2次／d，用藥期間嚴密觀察患者是否有全身出血現象，定時監測血小板計數和出凝血指標。本組1例患者靜脈滴注低分子右旋糖酐3d后出現鼻衄，立即停用，并用干棉球填塞止血，1d后血止；2例患者靜脈滴注低份子右旋糖酐5d后出現全身皮膚瘙癢，未見明顯皮疹，停藥后癥狀緩解。

2.2.4 皮瓣血循環觀察 術后皮瓣血循環觀察是護理重點之一。監測目的是及早發現血管危象，提高皮瓣的成活率。尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣血供來源為尺動脈的皮支血管，它纖細，灌注壓力低，皮瓣抗張力能力差，所以皮瓣本身的任何張力及蒂部任何卡壓都容易引起皮瓣的血循環障礙。這時就需暴露皮瓣，全面觀察，而不是局部觀察，尤其要暴露皮瓣的最遠端和血管蒂部。目前血循環的監測指標主要是膚色、膚溫、毛細血管反應、組織張力等4項指標，但觀察時應注意光線、供皮區皮膚、消毒劑的影響。在判斷不明時可以借助皮瓣小切口放血來加以印證［4］。

2.2.5 血管危象的處理 無論是游離皮瓣還是帶蒂皮瓣，血管蒂的部位及解剖特性我們都要十分清楚。皮瓣早期存活完全依靠蒂部血管供血，蒂部卡壓均會導致皮瓣的血供障礙。常見原因如下：（1）術后皮瓣縫合過緊：表現為皮瓣遠端區域皮膚膚色變白，毛細血管反應變慢，此時應完全或部分拆除遠端皮瓣縫線解除遠端張力。（2）蒂部皮膚縫合過緊：術后拆除皮瓣遠端縫線后，整個皮瓣動脈供血障礙仍無緩解，表現為組織張力降低，膚色變白，毛細血管反應變慢或觀察不到，應及時通知手術醫師共同確認血管蒂位置后對蒂部縫線予以拆除，必要時可完全暴露蒂部組織，待皮瓣成活后二期再縫合蒂部。本組有1例患者因蒂部縫合過緊導致整個皮瓣的動脈供血障礙，蒂部縫線予以完成拆除，二期縫合蒂部，皮瓣完全成活。（3）術后供區植皮打包或縫合過緊：靠近血管蒂的供區植皮往往采用打包加壓固定，該區域與血管蒂部鄰近，打包后局部壓力增加也會引起皮瓣的動脈供血障礙。在發現有皮瓣血供障礙時可拆除蒂部附近的植皮加壓包。

2.2.6 術后康復 若蒂部未做延遲縫合，患手的康復訓練在術后第10天開始，在植皮包拆除后3d即開始腕、掌指關節、指關節連續被動活動，主要以屈腕、屈指關節為主，逐漸增加關節活動度；每天3次，每次進行15min，并口服西樂葆1片BID來緩解功能鍛煉引起的疼痛，消除患者因疼痛而懼怕功能鍛煉的恐懼心理［5］。

3 小結

尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣位于前臂，質地柔軟，穿支恒定適宜，可同時切取尺神經腕背支設計為感覺皮瓣，是修復手部皮膚缺損的常用穿支皮瓣之一。用穿支血管不損傷主要動脈減少了術后的并發癥，但尺動脈遠端穿支血管的自身解剖特點，也給術后護理帶來了很多問題，護士不僅要做好細致周到的基礎護理，還必須具有高超的專科護理技術水平和敏銳的觀察能力，能了解穿支血管的解剖特性，相對獨立正確地處理血管危象，稍有疏忽，均可能導致手術的失敗。另外，皮瓣的完全成活和術后早期功能鍛煉才能確保手部獲得滿意的功能。

［1］ 侯春林，顧玉東.皮瓣外科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2006：79.

［2］ 戴顯風，胡苗葉，黃小燕.尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復手掌背組織缺損的護理［J］.護理與康復，2011，10（8）：691－692.

［3］ 馬曉燕，劉淑敏，辛鳳玲.VSD聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創傷的臨床觀察與護理［J］.護士進修雜志，2014，29（13）：1186－1186.

［4］ 江珉，李繞仙.高位穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2010，25（18）：1682－1683.

［5］ 胡銀華，傅育紅，朱麗萍.小腿前踝上－足背串聯皮瓣移植手部洞穿傷的護理［J］.護士進修雜志，2014，29（13）：1209－1210.