規范病歷書寫提高肛腸外科研究生臨床思維能力

樓 征，陳芳芳，張晨玥，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

規范病歷書寫提高肛腸外科研究生臨床思維能力

樓 征，陳芳芳，張晨玥，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

針對如何提高肛腸外科研究生臨床思維能力這一問題，著眼肛腸外科研究生病歷書寫中暴露出的問題，以規范性、條理性和完整性原則指導研究生進行病歷書寫，達到盡快掌握專科知識、完成研究生培養階段臨床學習任務的目標。

病歷書寫；肛腸外科；研究生；臨床思維能力

臨床思維能力的培養是肛腸外科研究生臨床學習過程中的一個關鍵環節，目前，普遍存在研究生臨床思維能力不足的問題，尤其在研究生病歷書寫中表現十分明顯。在臨床帶教過程中我們發現，從規范病歷書寫入手，既能培養研究生的臨床思維能力，又可達到保證醫療質量的效果，現介紹如下。

1 存在的問題

隨機選取2014年5月—7月我院肛腸外科研究生書寫的出院病歷100份，以我院《病案書寫質量評定標準》和衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》等為依據，由高年資主治醫生及副主任醫生對上述100份病歷進行審查，共發現各類問題359例次。

1.1 病歷首頁

（1）院內感染、術后并發癥及治療結果未填；（2）腫瘤傳報卡未填；（3）診斷填寫不準確；（4）術后病理結果填寫不規范。

1.2 入院病歷

（1）入院病歷記錄時間與入院時間相同；（2）主訴不規范，部分主訴缺少“三要素”；（3）現病史記錄混亂，缺乏具有鑒別診斷價值的伴隨癥狀。疾病演變過程、曾經接受過何種檢查和治療等描述不全面；（4）既往史記錄不全面，女性患者未記錄月經史及生育史；（5）體格檢查記錄不客觀；（6）診斷不規范，住院期間新發現的疾病未添加補充診斷。

1.3 病程記錄

（1）記錄內容千篇一律，重點不突出，對病情變化和輔助檢查結果記錄不全面，缺乏相應分析。病程記錄不及時，且記錄過于簡單，缺乏首次上級醫師查房“四要素”。三級醫生查房鑒別診斷互相“拷貝”，且鑒別診斷缺乏針對性。（2）診療計劃太籠統，且沒有制訂個體化診療方案。（3）缺少輸血、會診等記錄，其他小結如出院小結、轉科小結、階段小結等記錄簡單，未能很好地記錄病情、治療情況和當前情況。（4）病程“拷貝”現象嚴重，“張冠李戴”現象突出。

1.4 手術記錄

手術記錄未記載手術結束時間，術中補液、輸血及尿量情況與麻醉記錄單不符，術中探查記錄不詳細，手術記錄與實際施行的術式不符合，術后病理標本情況未描述。

2 應對策略

規范病歷書寫是培養臨床醫生思維能力和提高業務水平的重要途徑[1]，但由于大部分肛腸外科研究生對病歷的重要性缺乏足夠的認識，認為外科醫生只要做好手術就可以了。此外，由于電子病歷的廣泛應用，大多數研究生不加思索地粘貼復制資料內容，導致患者的病史特點和診療計劃千篇一律，臨床思維能力的培養和業務水平的提高根本無從談起。針對上述問題，我們從規范病歷書寫入手，采取一系列措施，以達到提高肛腸外科研究生臨床思維能力的目的。

2.1 強調病歷的重要性，提高研究生認識水平

我們在臨床帶教過程中，首先向研究生強調書寫規范的病歷是研究生必須掌握的一項基本功。病歷不僅是患者的病情記錄，也是作為科研總結、臨床教學的原始資料，還是醫療糾紛中醫院舉證的材料，更能體現平時醫生醫療工作的質量[2]，因此必須端正態度，重視病歷書寫。

2.2 規范化應用電子病歷系統

我們在臨床帶教過程中發現，許多研究生將病歷書寫作為一種負擔，直接采用電子病歷系統中的模板，不能清晰地反映出患者的病史特點，更不能達到培養臨床醫生思維能力、提高業務水平的目的。因此，在臨床帶教過程中，在研究生書寫完病歷后，筆者再書寫一份病歷，然后組織研究生比較分析兩份病歷，尋找差異和不足，明顯提高了研究生對規范書寫病歷的重視程度。

2.3 突出重點，在病歷中體現對疾病的判斷和鑒別

許多研究生為應屆畢業生，或者為畢業數年的年輕醫生，臨床經驗少，同時又未接受過肛腸外科的專科培訓。因此，在病歷書寫中既體現不出病情的特點，又不能進行相關的鑒別診斷。如肛腸外科最常見的癥狀——便血，直腸癌的便血往往與大便混合，量較少，色暗紅，常伴有排便不盡感等直腸刺激癥狀；而內痔的便血往往為便后噴射狀出血或滴血，表現為鮮紅色，同時還會有肛門腫塊脫出、瘙癢，并有下墜感等伴隨癥狀。在臨床帶教中，筆者向研究生指出治療方案及預后截然不同的兩種疾病都以便血為首發癥狀，但各有特點，必須將這些特點著重記錄在病歷中，這樣才能在病歷中體現對疾病的診斷和鑒別診斷。這既加深了研究生對這兩種疾病的認識和鑒別，又提高了研究生病歷書寫的質量。

2.4 在病程記錄中記錄病情變化及治療方案，培養研究生分析問題、解決問題的能力

病程記錄既是患者住院時病情變化的記錄，也是醫生進行病情分析等的記錄，一份好的病程記錄能夠從患者的病情變化及相應的治療方案反映出醫生分析問題、解決問題的能力。但筆者發現，研究生的病程記錄僅僅是描述性地記錄了患者每日的生命體征、尿量、引流量、化驗結果、醫囑改變等情況，而對于各項指標的變化、治療方案調整的原因卻沒有做任何分析。例如1例乙狀結腸癌男性患者，術前檢查發現伴肝、肺、椎體廣泛轉移，但無明顯梗阻與出血癥狀，治療方案由原來的手術治療調整為化療，但為何不行手術治療、治療方案如何選擇更為合適，病程記錄中均無記載。在帶教中，我們要求研究生認真對檢查結果進行分析，仔細記錄治療方案調整的原因，客觀記錄治療前后癥狀改善的程度，不斷提高臨床思維水平。

綜上所述，培養一名合格的肛腸外科研究生，不僅要培養其科研能力，更重要的是培養他們的臨床思維，從而提高其臨床工作能力。在臨床帶教過程中，通過規范病歷書寫，使研究生快速掌握專科知識，完成研究生培養階段的臨床學習任務。

[1]曾勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫學教育探索，2005，4（1）：46-48.

[2]蔡敏，胡雪玲，黃春梅.提高實習生病歷書寫質量教學管理體會[J].西北醫學教育，2011，19（3）：633.

G420

A

1671-1246（2015）06-0040-02

第二軍醫大學長海醫院1255專項課題（CH125542500）