微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石257例分析

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

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微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石257例分析

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

摘要：目的 探討微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的方法和療效。方法對我院2011年12月至2014年6月收治的行微創經皮腎鈥激光碎石術的257例上尿路結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果本組資料257例，一期清除結石187例，二期清除結石42例，結石殘留28例，結石清除率89.1%。平均手術時間100min,平均住院時間10d。結論微創經皮腎鈥激光碎石術治療上尿路結石創傷小、并發癥少、恢復快、療效滿意。

關鍵詞：微創；上尿路結石；經皮腎鏡碎石術；鈥激光

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展經皮腎鏡已成為治療腎結石的首要方法，但傳統的經皮腎鏡碎石術通道粗、創傷大，容易引起術中和術后出血、術后漏尿及腎周血腫等并發癥。經過不斷的改進，經皮腎通道的微創經皮腎鈥激光碎石術已經成為現代治療上尿結石的主要方法。

1資料和方法

1.1一般資料我院2011年12月至2014年6月共收治行微創經皮腎鈥激光碎石術257例上尿路結石患者，其中男161例，女96例；年齡19～74歲，平均46歲；腎結石193例，輸尿管上段結石64例，結石大小1.7cm×1.1cm～4.1×3.7cm。合并不同程度腎積水214例，合并腎功能不全61例。既往行腎盂切開取石術2例，體外沖擊波碎石術73例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備術前常規行超聲、尿路平片及靜脈泌尿系造影、腎臟CT掃描、血常規、尿常規、血生化、血凝常規、尿培養+藥敏實驗等檢查，預防性使用抗生素，術前常規備血2U。積極治療高血壓、糖尿病，停用抗凝藥物，嚴重貧血者可給予輸血支持，尿路感染者先控制感染，嚴重腎功能不全者先行腎造瘺引流，待患腎功能改善后再行手術。

1.2.2手術方法采用連續硬膜外麻，取截石位經膀胱鏡向患側輸尿管插入5F輸尿管導管，注入生理鹽水建立人工“腎積水”。改俯臥位，選擇第11肋間或第12肋下腋后線至肩胛下線之間的范圍作為穿刺點，在超聲引導下以18G穿刺針由后組腎盞向目標腎盞穿刺，穿刺成功后可見尿液流出。沿穿刺針鞘置入斑馬導絲，沿導絲依次用10F、12F、14F、16F筋膜擴張器逐步擴張穿刺通道，留置16F Peel-away外鞘建立經皮腎鏡操作通道，置入輸尿管鏡，觀察腎盞及結石位置，順輸尿管鏡置入鈥激光光纖碎石，并將碎石由通道沖出或鉗夾排出，手術完畢，拔除輸尿管導管，順行置入5F雙J管，留置14F腎造瘺管。

1.2.3術后處理患者常規臥床休息，監測生命體征，給予輸液抗炎、止血等對癥處理，保持引流通暢，觀察小便顏色，平均術后5d拔除腎造瘺管，7d出院，1個月拔除雙J管。

2結果

本組資料257例，平均手術時間100min,平均住院時間10d。其中一期清除結石187例，二期清除結石42例，28例結石殘留，結石清除率89.1%。明顯出血共9例，其中術中2例經終止手術，留置腎造瘺管壓迫后好轉，行二期碎石處理；術后出血7例，6例經夾閉腎造瘺管、補液、止血藥物等保守治療后出血停止，1例保守治療無效行介入栓塞止血，需輸血者共2例，無1例需開放腎切除。術后高熱5例，保持引流通暢，加強抗感染治療后緩解；2例術后出現尿外滲，經調整腎造瘺管位置后治愈；1例術后出現胸腔積液行閉式引流后好轉。術后復查尿路平片，結石殘留28例，7例殘留結石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石(ESWL)，21例殘余結石直徑小于0.6cm行保守治療。隨訪3～12個月，結石復發16例，28例結石殘留患者中，結石增大4例，結石無明顯變化13例，結石消失11例。214例腎積水患者中，積水消失67例，131例積水減少，16例積水無明顯變化。腎功能不全61例患者中，47例腎功能改善，13例無明顯改善，1例腎功能惡化行透析治療。

3討論

和傳統的經皮腎鏡碎石術相比，微創經皮腎鏡碎石術具有創傷小、出血少、并發癥低、適應證多、恢復快等特點。鈥激光作為一種高能脈沖式固體激光，具有對正常組織損傷小，瞬間峰值能量大，結石崩解快速，配合內鏡手術過程清晰，大大縮短了手術時間。目前建立腎穿刺通道的方法包括超聲或X線引導，相比X線定位，超聲方便、無創，可提供三維成像信息，可反映皮膚至腎盞的距離，引導定位優勢明顯。

術中、術后出血是經皮腎鏡鈥激光碎石術最常見且最嚴重的并發癥，在穿刺、通道擴張，術中碎石和術后恢復過程中都可能引起出血。其主要原因是建立腎穿刺通道時或碎石過程中鏡鞘過度擺動撕破腎實質、腎盞，損傷腎臟血管所致。術中出血可留置腎造瘺管壓迫1h,觀察出血情況，如壓迫無效，應果斷行介入栓塞止血。如出血好轉，且拔除造瘺管后無明顯出血，可繼續進行手術；如壓迫有效，但拔除造瘺管后出血仍明顯則應終止手術，留置腎造瘺管壓迫止血，行2期碎石術。本組資料2例患者術中大出血，經上述處理后，終止手術，待患者恢復后行2期碎石。術后出血多見于術后l周內，多發生于腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺的形成。對于術后出血患者首選保守治療，一般效果較好，本組術后出血7例，6例經夾閉腎造瘺管、補液、止血藥物等保守治療后出血停止，僅有1例保守治療無效后行介入栓塞止血。

術后感染是又一常見并發癥，多數上尿路結石常合并感染，術中細菌隨沖洗液吸收進入血液并引發菌血癥或膿毒血癥，文獻報道25.8%～37.0%的患者可出現發熱，而高熱的發生率約為0.8%～10.5%，感染性休克為0.25%。術前常規尿培養、藥敏實驗，選用敏感抗生素積極控制尿路感染，對于沒有菌尿的患者也應該預防性應用抗生素，預防性應用抗生素可減少感染性并發癥的風險。術中如穿刺出膿液，應推遲手術，應先行腎盂造瘺引流，將患者尿液進行培養選擇抗生素抗感染治療好轉后再行手術。術中應盡量縮短碎石時間，降低腎盂灌注壓力，減少灌注液返流吸收；術后保持引流通暢，使用抗生素預防感染。本組資料中術后感染、高熱5例，通過保持引流通暢，加強抗感染治療后緩解。

術中可發生腎實質、腎孟及輸尿管損傷，應避免穿刺過深、鏡鞘的過度擺動、鈥激光灼傷腎盂及輸尿管。本組2例患者因術中損傷腎盂，術后出現尿外滲，經調整腎造瘺管位置，保持引流通暢后治愈。同時應避免穿刺損傷胸膜、肝臟、脾臟、結腸等鄰近器官。由于11肋間穿刺通道易損傷胸膜，術中術后應密切觀察患者呼吸情況。本組1例患者11肋間穿刺時位置過高，損傷胸膜，術后出現胸腔積液，呼吸困難，給予胸腔閉式引流后恢復。

結石殘留也是微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的常見并發癥之一，結石殘留率約為9%～15%之間。術后結石殘留與結石位置隱蔽、結石所在盞頸小、腎盞憩室內結石、患者不能耐受較長手術時間及術中出血致視野不清等多因素有關。術后根據結石大小情況采取ESWL或保守治療觀察。本組患者結石殘留28例，7例殘留結石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石ESWL，21例殘余結石直徑小于0.6cm行保守治療。

綜上所述，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石，具有療效好、并發癥少、結石清除率高，恢復快的優點，是治療上尿路結石的理想方法，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-03-10)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0489

中圖分類號：R691.4

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0489-03