272例小兒氣管支氣管異物取出術的臨床經驗

譚華章，金　鵬，吳媛媛，張義華

(1.襄陽市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫院麻醉科)

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272例小兒氣管支氣管異物取出術的臨床經驗

譚華章1，金鵬1，吳媛媛1，張義華2

(1.襄陽市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫院麻醉科)

摘要：目的 回顧本院小兒氣管支氣管異物取出術前、術中、術后各環節的關鍵措施，總結經驗，提高手術安全性，降低死亡率。方法全麻下行小兒氣管支氣管異物取出術272例，術中密切關注心電監護、血氧飽和度，做好各種應急措施。結果2例術中死亡；2例異物取出沒有自主呼吸，后放棄治療；2例異物取出失敗，轉上級醫院；266例安全取出異物。5例異物取出后因低血氧飽和度氣管插管后送重癥監護室觀察。結論全麻下氣管支氣管異物取出術，只要圍手術期及術中準備充分，措施得當，重視細節，手術團隊密切配合，手術是相對安全的，可以在基層醫院廣泛開展。

關鍵詞：氣管；支氣管；異物取出術

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科最常見危重急癥之一，可發生窒息及心肺并發癥而危及患者生命。氣管支氣管異物取出術是早期唯一有效的治療手段，因為手術風險大，目前基層醫院沒有廣泛開展。近年留守兒童增加，導致患兒數量呈增長趨勢，且就醫過程延長，因此基層醫院開展支氣管鏡取異物術極為必要。我科2004—2013年完成支氣管鏡異物取出術272例，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料患兒272例，氣管、支氣管異物診斷明確，男184例，女88例，年齡最大6歲，最小8個月，病史最長60d，最短約30min。異物部位：氣管內19例，右側支氣管內165例，左側支氣管內82例，雙側支氣管內6例。

1.2方法80例抗炎、抗水腫、降體溫后擇期手術；192例行急診手術，其中有6例氣管插管后直接送手術室。患兒常規全麻術前禁食、用藥，建立靜脈通道后進入手術室。將心電監護儀電極和血氧飽和度探頭接好，以異丙酚和伽馬羥基丁酸鈉聯合靜脈給藥行全身麻醉，患兒進入全麻狀態后，用小兒麻醉喉鏡挑起會厭暴露聲門，噴灑少許1%地卡因，迅速觀察聲門，確定無喉鉗可直接抓取之異物后，將合適型號的支氣管鏡經聲門導入氣管，將氧氣導管立即與支氣管鏡氧氣接口對接，開始氣管、支氣管鏡檢并取出異物。操作過程中密切監視患兒的心電圖、血氧飽和度的變化，手術全過程控制在30min內。

2結果

6例氣管插管進入手術室患兒中，2例異物取出后，因窒息時間過長，心、肺復蘇失敗，術中死亡；2例異物取出后心、肺復蘇搶救，心跳恢復，沒有自主呼吸，氣管插管后轉入重癥監護室，后放棄治療；2例擇期手術取異物失敗轉上級醫院，其中1例患兒進入全麻狀態后，麻醉喉鏡挑起會厭，聲門緊閉，血氧飽和度快速下降，支氣管鏡來不及導入氣管，嘗試多次后，放棄手術；1例異物為鉛筆后端的小鐵圈，嵌頓在氣管壁，時間長，肉芽組織包裹，觸之易出血，缺乏合適的異物取出器械，異物取出失敗，轉上級醫院。余下266例均安全取出異物。5例異物取出退出支氣管鏡后，患兒因喉水腫、喉痙攣、小氣管痙攣導致明顯吸入性呼吸困難，血氧飽和度持續下降，麻醉師插入氣管插管，抗水腫、解痙處理，帶管送重癥監護室，觀察1～2d拔管后，安返病房。

3討論

3.1術前急救危重患兒氣管異物就診時呼吸極度困難，甚至呼吸、心跳驟停，搶救必須爭分奪秒。醫院急診科或耳鼻咽喉科門診一般不會常規配備硬質支氣管鏡和足夠的專科手術醫生，因此不具備緊急氣管異物取出手術能力，對于極度呼吸困難的患兒，最有效甚至是唯一的搶救措施是氣管插管。首先，小兒喉頭位置高，聲門容易暴露，相對成人，無麻醉狀態下小兒氣管插管容易完成，帶內芯的氣管插管進入氣管后，可以強行將異物推至一側支氣管，然后將管子退至氣管隆嵴上方，維持一側支氣管通氣，改善呼吸功能；其次，氣管插管術相對氣管切開更省時，氣管切開或者環甲膜穿刺對于靠近氣管隆嵴的較大異物，達不到改善氣管堵塞的目的。

3.2手術時機氣管、支氣管異物患兒大都在異物吸入后安靜期就醫，此時基本沒有炎癥，還沒有出現并發癥，是手術的最佳時機，本組病例192例均行急診手術，順利取出異物。對于病程長，處于炎癥期和并發癥期的患兒，不宜急癥手術，術前給予抗炎和抗水腫治療，以減輕患兒氣管內炎性反應與分泌物，提高患兒機體對缺氧的耐受能力，待患兒發熱得到控制后行擇期手術。擇期手術患兒病程長，已經有并發癥產生，對肺功能已造成損傷，因此相對急診手術，擇期手術術中風險更高。原則上如有Ⅱ度或Ⅱ度以上呼吸困難則需急診手術，如無明顯呼吸困難，則應做好充分的術前準備后進行手術。

3.3麻醉選擇無麻醉手術患兒恐懼與煩躁不安，代謝增加，氧耗量更大，加重了已有的呼吸障礙，由于患兒的抵抗，術中難以保持合適的體位，不便于手術操作，也加重手術器械對氣道的刺激，喉水腫、心跳驟停的風險加大，全麻手術能夠有效地避免上述情況。同時手術過程中，麻醉師對心、肺功能處理專業能力強于耳鼻咽喉科醫師，因此為了提高手術的安全性，術中有麻醉醫師的密切配合至關重要。我科從1998年以后不再行無麻的氣管支氣管異物取出術，所有手術均采用全麻進行。

3.4術中人員、物品安排術者是手術團隊的指揮者，開始手術前要對固定體位的助手、遞器械的助手、麻醉師、巡回護士的工作做明確的分工，使之各施其職；手術臺、心電監護儀要擺放在術者方便拿取和便于觀測的地方；吸引器、氧氣導管接口、光源、攝像監控接口等物品術者要親自確認可以正常使用；麻醉師一定要經驗豐富，確認備有合適的小兒麻醉插管。

3.5術中應對策略直徑大于支氣管鏡管徑的較大異物取出時，需要異物鉗連同支氣管鏡一起退出聲門，為了避免異物在聲門刮脫，我科使用直視異物鉗夾持異物在攝像監控下進行，異物鉗和支氣管鏡緩慢退至聲門下，略作退出嘗試，確認異物鉗夾緊了異物，然后快速從聲門下三角區退出，若異物脫落，術者切忌慌亂，要迅速再次插入支氣管鏡，建立健側肺通氣(完成此過程不超過三十秒)，重新給氧，待患者缺氧緩解，有足夠氧儲備后(血氧飽和度90%以上)再次鉗取。

3.6術后管理對于來不及禁食的急診手術患兒，為了避免麻醉蘇醒后嘔吐導致再次誤吸，有醫生建議在麻醉狀態下放置胃管，負壓吸引胃內容物后蘇醒。我科近年經過嘗試，的確避免了麻醉蘇醒過程中的誤吸問題。手術結束后，患兒移交麻醉師行麻醉復蘇，此時，患兒剛經歷手術刺激，可能出現喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等等，故一定要做好搶救準備，必要時行氣管插管，帶管送重癥監護室觀察。

總之，氣管支氣管異物取出術是一種緊張且有一定危險性的手術，只要有一個配合默契的手術團隊，圍手術期及手術中對各種細節做充分的準備，術者技術扎實，具備良好的心理素質，該手術是能夠安全完成的，因此支氣管鏡取異物術可以在廣大基層醫院廣泛開展。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-4-28)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0499

中圖分類號：R768.13

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0499-02