腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓

王雪飛 何勝虎

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓

王雪飛 何勝虎*

高血壓患者越來越多，其中一部分服用降壓藥物不能達(dá)到預(yù)期降壓效果。腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對此有較好效果和安全性。本文主要介紹這一方法的原理和手術(shù)操作、有效性和安全性以及其它作用，為頑固性高血壓藥物之外治療方法的探討提供參考。

頑固性高血壓；腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)；腎交感神經(jīng)傳入纖維

高血壓是影響全世界公共健康的主要問題，是心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病等的發(fā)病基礎(chǔ)，是最流行的心血管危險因素[1-3]。也是造成人口死亡的一個不可忽視的促成因子[4，5]。

盡管目前已有7類降壓藥及超過120種降壓治療方案，但還是有將近一半甚至一半以上的高血壓患者在接受藥物治療及生活方式改善后并沒有達(dá)到預(yù)期降壓效果[1，2，4]。有研究者采用腎交感神經(jīng)封閉手術(shù)治療嚴(yán)重高血壓收到顯著降壓效果[6]，但由于該方法副作用較多而使其應(yīng)用受到限制。至20世紀(jì)90年代，導(dǎo)管手術(shù)的成熟為這一方法治療頑固性高血壓提供了技術(shù)支持和安全保障。

1 頑固性高血壓的定義及臨床診斷

2008年，美國心臟學(xué)會(American Heart Academic, AHA)將頑固性高血壓定義為“使用超過3種降壓藥(其中至少一種為利尿劑，且為最佳劑量但不一定是最大劑量的情況下)血壓不能控制，或者需服用超過4 種降壓藥物血壓才得以控制的高血壓[7]。頑固性高血壓可能繼發(fā)于其它因素，如原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腎病、腎動脈狹窄，以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[5]。確診過程中需注意一些干擾因素的影響，如部分患者降壓治療時的假性抗藥，不準(zhǔn)確的測量技術(shù)，患者自行停藥(因無法承擔(dān)的藥物費(fèi)用、藥物副作用)。24h血壓監(jiān)測可為頑固性高血壓的評價提供客觀指征。

目前開展的腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)多針對頑固性高血壓中有嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥160mmHg患者或者罹患2型糖尿病且收縮壓≥150mmHg)的患者[8]，但應(yīng)該排除以下情況：有嚴(yán)重腎動脈狹窄、腎小球?yàn)V過率<(45ml/min/1.73m2)、1型糖尿病、癥狀性直立性低血壓、瓣膜狹窄性心臟病、急性冠狀動脈綜合征或者過去6個月有腦血管意外、將來6個月有心血管介入手術(shù)、原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄、甲狀腺病或者庫欣病、嗜酒或者有藥物濫用等病癥和情況者[9]。然而，對于有中風(fēng)的頑固性高血壓患者，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)也是可行并且有效的[10]。

2 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的原理和手術(shù)方法

2.1 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的原理

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是加重高血壓的主要因素之一[2]，腎交感傳入神經(jīng)纖維主要起交感神經(jīng)激活作用，當(dāng)來自腎臟的多種信號作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，交感神經(jīng)沖動釋放，引起血壓升高。而且交感神經(jīng)活性的增加也可以增加頑固性高血壓病人的動脈僵硬度[11]。所以腎交感傳入神經(jīng)可以作為調(diào)節(jié)血壓的一個靶點(diǎn)。同時腎交感神經(jīng)傳出信號可以通過誘導(dǎo)鈉潴留和腎素釋放來升高血壓，因此對腎交感傳出神經(jīng)的阻斷也可以起到降壓作用。

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)通過阻斷分布在腎臟的傳入和傳出神經(jīng)達(dá)到降低血壓的目的。有臨床報道[1，12]，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可使頑固性高血壓患者的收縮壓降低大約30mmHg，同時去甲腎上腺素分泌水平、腎素活性及醛固酮水平均降低，腎血流量升高。

2.2 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)手術(shù)部位的選取及手術(shù)方法

Argacha等[13]報道可將股動脈作為手術(shù)入口，并在血管外膜進(jìn)行腎交感神經(jīng)纖維切除。但對于肥胖、有周圍動脈疾病或有高出血風(fēng)險的患者，選擇股動脈作為手術(shù)入口的風(fēng)險較高，而橈動脈則相對安全[14]。Imbalzano等[3]報道右腎動脈及左腎動脈可作為手術(shù)入口，將導(dǎo)管插入腎動脈后，每2min用螺旋導(dǎo)管沿腎動脈縱軸行6次消融，總共涉及18個點(diǎn)，降壓效果明顯，且無不良反應(yīng)。但是如果導(dǎo)管未達(dá)到360°消融，可能導(dǎo)致腎動脈消融術(shù)失敗。

至于手術(shù)麻醉，多采用靜脈注射嗎啡加用結(jié)合氧。有報道[15]顯示，只行嗎啡靜脈注射的患者對疼痛的耐受力較低，而加用氧氣面罩給予結(jié)合氧的患者對疼痛的耐受相對較強(qiáng)。

3 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的有效性和安全性

多個臨床試驗(yàn)證明腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是有效且安全的[1，4]。Benamer等[16]報道，用低頻發(fā)射器通過導(dǎo)管行腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，可使血壓平均下降32/12mmHg，隨訪24個月仍然有效，且未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，也未見腎動脈狹窄和動脈瘤性擴(kuò)張以及腎功能低下或者惡化發(fā)生。而單純服用降壓藥物患者血壓沒有明顯下降。

該作者之后又報道了35例使用≥3種降壓藥治療之后靜息收縮壓仍>160mmHg的頑固性高血壓患者，在對其進(jìn)行腎動脈篩查(通過MRI或CT排除腎動脈硬化狹窄超過30%的患者或腎動脈先天狹窄患者)后，33例成功進(jìn)行了腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，術(shù)中平均每支腎動脈進(jìn)行(5.90±1.60)次消融，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6個月，血壓下降至(151.50±22.37)/(87.76±13.97)mmHg；2年隨訪，收縮壓波動于(143.80±15.30)mmHg，舒張壓波動于(83.42±12.80)mmHg，且期間無腎動脈功能惡化[17]。Henry等[18]對111例頑固性高血壓術(shù)后患者進(jìn)行了36個月的隨訪，完成了88例患者的數(shù)據(jù)收集。結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓下降≥10mmHg患者比例，隨訪1個月時為69%，6個月時為81%，12個月時為85%，24個月時為83%，36個月時為93%。表明腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的近、遠(yuǎn)期降壓效果及其安全性都是較好的。與Masaomi報道[19]的腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可以顯著降低頑固性高血壓，并可長期保持穩(wěn)定降壓效果的結(jié)果相一致。

但也有研究者提出了新的問題。Tellez等[20]認(rèn)為腎動脈神經(jīng)的結(jié)構(gòu)分布可能影響腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的安全性和有效性，他們通過30例頑固性高血壓豬模型腎動脈組織描述腎動脈周圍神經(jīng)的解剖分布及密度，對每支動脈的近端、中段、遠(yuǎn)端進(jìn)行了神經(jīng)分布的數(shù)量、大小和深度的分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)動脈近端的神經(jīng)數(shù)目最多，遠(yuǎn)端數(shù)目較少，而神經(jīng)大小在近端、遠(yuǎn)端的分布是相近的；在動脈遠(yuǎn)端有45%的神經(jīng)位于距離動脈壁2mm內(nèi)，52%位于距離動脈壁2.5mm內(nèi)。因而提示手術(shù)應(yīng)選擇在腎動脈近端，且距離動脈壁2.5mm內(nèi)進(jìn)行。

最近，Bhatt等[21]通報了美敦力公司關(guān)于腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)Symplicity HTN-3試驗(yàn)失敗的消息，認(rèn)為該手術(shù)沒有達(dá)到預(yù)期的降壓效果，而僅僅表明其安全性是可靠的。相比其它實(shí)驗(yàn)，Symplicity HTN-3的不同之處在于設(shè)立了假手術(shù)組，對照更為嚴(yán)謹(jǐn)，該結(jié)果提示，其它實(shí)驗(yàn)所獲得的降壓效果可能為安慰作用所致。這一點(diǎn)不得不引起重視。

4 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的多重作用

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)在治療頑固性高血壓的同時，對其它病癥也有改善作用。Adam等[12]報道10例接受腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的頑固性高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征的患者(7男3女,平均年齡49.50歲)，術(shù)后3個月和6個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者不僅收縮壓和舒張壓均有下降，而且睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)也有下降。

Vasilios等[22]研究顯示腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后，患者血壓出現(xiàn)不同程度下降的同時，心率也明顯下降。有研究[23]發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對慢性腎病患者兼具降壓及緩解腎功能不全的效果，24例慢性腎病患者術(shù)后180天靜息血壓平均值從術(shù)前的(186±19)mmHg/(108±13)mmHg降至(135±13)mmHg/(88±7)mmHg，24h平均血壓從術(shù)前的(151±18)mmHg/(92±11)mmHg下降到(132±15)mmHg/(85±11)mmHg，患者腎小球?yàn)V過率從術(shù)前(64.40±23.90)ml/min/1.73m2增加到(85.40±34.90)ml/min/1.73m2，平均尿白蛋白/肌酐比值從術(shù)前的48.50降低到15.70。更有研究者發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可以升高胰島素水平[24]。

5 小結(jié)

綜上所述，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓通常是有效并且安全的，除降壓效果外，對其它疾病也能起到改善作用。但該手術(shù)的一些標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范尚待建立和完善，如手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、射頻消融時間及消融部位的具體界限、術(shù)前的病例篩選和禁忌癥的排除等。另外，關(guān)于腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后會否再生也有待觀察研究。

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本文第一作者簡介：

王雪飛(1990-)，女，漢族，碩士研究生，主要從事心血管疾病的臨床研究

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江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省蘇北人民醫(yī)院)心內(nèi)科，揚(yáng)州 225001;*

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本文2014-11-02收到，2014-12-17修回

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A

1005-1740(2015)01-0026-03