醫藥分開對患者就醫成本的影響分析

阮 媛

（首都醫科大學社會醫學與衛生事業管理教研室，北京 100069）

● 衛生經濟 ●

醫藥分開對患者就醫成本的影響分析

阮 媛

（首都醫科大學社會醫學與衛生事業管理教研室，北京 100069）

推行醫藥分開的目的是從制度上消除“以藥補醫”，從而遏制醫藥費用的不合理上漲，促進醫生的合理用藥。然而不同的模式對患者就醫成本的影響存在差異，其作用機制也不同。以“取消藥品加成、增收醫事服務費”為例，分析了醫藥分開對患者就醫的直接成本和間接成本的影響及其作用機制。

醫藥分開；患者直接成本；間接成本

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，提出要推進醫藥分開，積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補醫機制[1]。2012 年，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中明確指出要推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策。政策頒布后，全國17個公立醫院改革國家聯系試點城市和311個公立醫院綜合改革試點縣中多數已相繼取消藥品加成，進行了醫藥分開改革[2]。有關部門的數據顯示，試點醫院的就醫費用均有所下降[3]，但是與此同時，大部分患者覺得醫療費用的變化并無明顯甚至有所升高[4,5]。由此看來，患者與院方對于“就醫費用”的理解存在一定差異。筆者試從經濟學的角度對患者的費用判斷機制進行分析。

1 醫藥分開的涵義及其實施背景

1.1 醫藥分開的涵義

醫藥分開，簡單來說，就是將醫生的醫治行為與用藥行為分開，醫生只負責醫治病人，藥不隨醫。醫藥分開的目的是從制度上消除“以藥補醫”，從利益機制上切斷醫院、醫務人員與藥品營銷商之間的經濟利益聯系[6]。這就涉及到兩個方面的問題，一個是切斷醫院與藥品營銷商之間的經濟利益聯系，改變公立醫院依賴藥品收入維持醫院的運營和發展的狀況；另一個是切斷醫務人員與藥品營銷商之間的經濟利益聯系，避免因為經濟利益的驅動導致不合理用藥情況的發生。

1.2 實施背景

由于政府公共財政投入的嚴重不足，長期以來，我國公立醫院實行“以藥養醫”的政策，以藥養醫機制在客觀上助長了醫院的趨利傾向，導致了目前公立醫療機構的運行和發展嚴重依賴藥品收入，導致開大處方、多用藥、用貴藥現象的發生，加重了人民群眾看病就醫的費用負擔[7]。隨著醫療費用的不斷上漲，群眾“看病貴”的問題逐漸激化，以藥養醫機制的弊端也日益凸顯。因此，政府出臺多個文件明確提出要改革以藥補醫機制，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道[8,9]。通過醫藥分開的實施，遏制醫藥費用的不合理上漲，促進醫生的合理用藥，從而在一定程度上解決看病貴問題。

2 患者就醫成本分析

醫藥分開實施之后，有關部門的數據顯示，試點醫院的就醫費用有所下降。以北京市為例，5家試點醫院平均藥占比下降 17.62%，門診患者次均費用下降20.34% ，次均藥費下降34.43%[3]。從院方的角度來看，就醫費用的確是有所下降，但60.67%的患者認為醫療費用在政策實施前后差別不明顯，而8.54%的患者反而感到醫藥費用升高了[4]。究其原因，在于患者角度的“看病貴”或者說患者對就醫成本的判斷與院方是不同的。

從消費的角度來看，消費行為中的成本是指消費者在獲取并享用產品或服務的過程中所需付出的全部代價[10,11]。患者的就醫行為作為一種消費行為，它的成本是指患者在整個就醫過程中所必須付出的全部代價，這種代價是復雜多樣的。筆者從直接成本和間接成本兩個方面進行分析。

2.1 直接成本

對于門診患者而言，直接成本指的就是醫療費用，這其中包括掛號費、檢查費、治療費和藥品費。在上述費用中，掛號費是患者在一定范圍內可以自主選擇的，患者可以根據自己的需求選擇掛普通號或者是專家號（分為副主任醫師號和主任醫師號兩種），但是無論選擇哪種類型的號，患者在掛號的時候就已經明確知道所需的費用，因此，掛號費是相對固定的。而檢查費、治療費和藥品費這一類型的費用則是患者所無法預期的。因為做什么檢查、進行什么治療和開什么藥，這個決定權都不在患者的手中，而是由患者的“委托代理人”——醫生來做決定。患者是這一成本的實際支付者，但是支付的多少，也就是成本的大小卻是由醫生來決定，實際上患者面臨著“誘導需求”的風險[12]。因為醫生可能會利用自身掌握的專業信息誘導病人購買一些不必要的醫療服務和藥品，從而導致患者醫療費用的上漲。

2.2 間接成本

除了直接成本，門診患者實際上還存在著間接成本。患者的目的是要到醫院去看病，但是為了完成這項活動又不得不支付一些與就醫本身沒有直接關系，但是不支付又無法完成就醫活動的費用，經濟學稱之為交易成本。門診患者的交易成本包括從家里到醫院的交通費以及到醫院后掛號就醫的等候時間。此外，患者在就醫過程中還有可能會面臨一些潛在的風險，例如醫療質量不佳、治療效果與預期不符、醫生服務態度不好等，這些都是患者在就醫過程中所要面臨的風險成本。

3 醫藥分開對患者就醫成本的影響及其機制分析

3.1 醫藥分開對患者直接成本的影響

不同地區實施醫藥分開的具體模式有所不同，主要包括收支兩條線、藥品零差率、藥房托管、成立藥品管理中心和取消藥品加成、增收醫事服務費等[13]。不同的模式對患者就醫成本的影響存在差異，其作用機制也不同。

以“取消藥品加成、增收醫事服務費”為例，這種模式通常是取消掛號費，設立醫事服務費，從而實現了二者的平移轉換。醫事服務費的價格會高于掛號費，這一轉變對于醫保患者和非醫保患者的影響是不同的。對于醫保患者而言，雖然醫事服務費的價格上漲了，但由于醫保能夠報銷一部分比例，因此個人實際支付的費用就取決于患者選擇的醫師職級。如果選擇職級低的醫師，患者實際支付的費用則會降低；如果選擇職級高的醫師，患者實際支付的費用則會升高。對于非醫保患者而言，醫事服務費的價格完全由個人支付，因此，這一部分費用的上漲也完全由患者個人來承擔。如果上漲的費用太高，那么很有可能會“驅逐”部分非醫保患者。此外，實施醫藥分開之后，醫院還可能將科室的設置進一步細化，那么對于患有多種疾病的患者而言，則需要多次掛號，這無形中增加了收費的次數，患者實際支付的費用是升高的。由于這部分費用是相對固定的，增加一次掛號的費用患者能夠很明顯的感覺到，因此對這部分費用的上漲是比較敏感的。

“取消藥品加成”之后，藥品按進價銷售，其價格與原來相比明顯下降了，下降的金額就是原來藥品的加成部分。然而，藥品價格的下降并不意味著藥費的下降，這是兩個不同的概念。因為藥費除了與藥品的價格相關，還與醫生開的藥品數量相關，即藥費 = 藥品價格×數量。因此，“取消藥品加成”并沒有從利益機制上切斷醫生與藥品使用之間的聯系，也沒有減少藥品的使用數量，醫生仍有可能利用自身的地位“誘導需求”，給患者開大處方。從理論上說，醫藥分開并沒有降低患者的藥費這一直接成本。

3.2 醫藥分開對患者間接成本的影響

風險成本是患者間接成本的重要組成部分。患者到醫院就醫，最直接的目的就是想獲得健康，我們不難發現無論大病還是小病，人們更愿意到大醫院去就醫。原因就在于疾病對于患者來說是一種損失，根據行為經濟學原理，當人們面臨損失的時候，存在損失規避的心理[14]。為了規避這種損失，患者寧愿支付更高的費用，以此降低就醫的風險成本。所以即使到大醫院就醫的費用高于社區醫院，但是患者仍然會選擇大醫院。

人們為什么會認為到大醫院就醫的風險成本低于社區醫院呢？由于醫患之間的信息不對稱，患者想要獲得健康，但卻并不知道在哪一家醫院能夠用最小的成本獲得健康，同時也不愿意因為選擇醫院的失誤而導致健康的損失。因此，患者需要判斷哪一家醫院的醫療質量最高，這樣可以最大限度地降低就醫的風險成本。由于患者不具備醫學專業知識，所以患者可能會根據“拇指法則”，依賴快速得到的信息或是最先想到的東西。例如醫院的大樓修得好不好，醫療設備是否先進等對各家醫院的醫療質量進行判斷[15]。而在選擇醫生的時候，為了規避自身的健康損失，通常也會選擇級別較高的醫生。這就是為什么有的患者明明是小病，卻非要掛專家號的原因，這也是患者降低風險成本的表現。

醫藥分開實行“增收醫事服務費”，除了影響患者就醫的直接成本，對患者就醫的間接成本也會造成影響。根據上述分析，患者在就醫時面臨著健康損失，為了避免這種損失，患者愿意花更高價錢到“更好”的醫院去掛專家號，盡管從醫學的角度這可能是不必要的。增收醫事服務費之后，職級越高的醫生收費就越高，患者個人支付的費用也就越多，這有可能使一部分原本選擇高級別醫生的患者轉而選擇低級別的醫生，還有可能使一部分原本選擇大醫院的患者轉而選擇級別較低的醫院。尤其是非醫保患者，增收的醫事服務費完全由個人來承擔，這一做法很可能將其“排除”在大醫院之外。無論患者選擇“更好”的醫院還是更高級別的醫生，無疑都是為了規避健康損失，從而降低風險成本，而增收的醫事服務費則增加了患者降低風險成本所要付出的代價。如果到大醫院看專家號的費用增加了，也就是說患者為了降低風險成本所需要付出的代價增加了，那么患者會重新比較二者的效用，然后作出選擇，簡單說，就是要判斷花如此大的代價來降低風險成本是否值得。這就取決于兩方面的因素，一個是患者對自身風險成本的效用判斷；另一個是增收醫事服務費的多少。此外，實施醫藥分開后，患有多種疾病的患者需要多次掛號，這會增加患者排隊等候的時間，這實際上增加了患者就醫的時間成本。

[1] 中共中央,國務院.中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[N].中國改革報,2009-04-07（2）.

[2] 王賢吉.醫藥分開的內涵與實現途徑探討[J].中國衛生政策研究,2013,6(1):36-39.

[3] 宋 杰.北京試行醫藥分開改革對醫患雙方的影響觀察[J].中國醫院管理,2013,33(9):3-5.

[4] 曾 柳.北京市公立醫院門診患者對醫藥分開政策效果感知調查與分析[J].現代醫院,2014,14(1):90-93.

[5] 田懷谷.取消藥品加成對公立醫院影響的調查分析[J].現代醫院,2013,13(8):1-2.

[6] 康海燕.淺談“醫藥分開”與“看病貴”的聯系[J].中國衛生事業管理,2008,25(10):663-664.

[7] 徐 敢.醫藥分開緩解看病貴問題的綜合評價研究[J].中國執業藥師,2013,10(9):39-45.

[8] 中國網.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案[EB/OL].[2012-03-22].www.china.com.cn.

[9] 張 健,張平原,蘭 茜.論公立醫院取消藥品加成對公立醫院的影響[J].中華醫院管理雜志,2009,25(8):521-524.

[10] 董志勇.行為經濟學[M].北京:北京大學出版社,2005.

[11] 蘇 勇.消費者行為學[M].北京:高等教育出版社,2001.

[12] 孫玉鳳.醫療服務誘導需求的經濟學分析[J].國外醫學·衛生經濟分冊,2012,2(2):75-78.

[13] 柴冬麗,陳 勇.“醫藥分開”的主要模式及利弊分析[J].中國衛生經濟,2013,32(11):13-14.

[14] 薛求知.行為經濟學:理論與應用[M].上海:復旦大學出版社,2003.

[15] 丹尼爾?卡尼曼,保羅·斯洛維奇,阿莫斯·特沃斯基.不確定狀況下的判斷:啟發式和偏差[M].北京:中國人民大學出版社,2013.

（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on the impact of drug and medical service separation to patients’ costs

RUAN Yuan
(Social Medicine and Health Management Teaching and Research Office of Capital Medical University, Beijing 100069, China)

The purpose of drug and medical service separation is to eliminate “compensating the medical service by the income of drugs”from the system, to curb the irrational rise of medical expenses, and to promote the rational use of drugs. However, different patterns of drug and medical service separation have different effects on patients’ costs, and their mechanisms are different. This study will take the “cancel drug price addition, increase income of medical service” for an example, analyzes the impact and its function mechanism of drug and medical service separation to patients’ direct and indirect costs.

drug and medical service separation, patients’ direct costs, indirect costs

R197.3

A

：1003-2800（2015）06-0351-03

2015-01-06

首都衛生管理與政策研究基地項目（2014JD06）

阮 媛（1981-），女，湖南邵陽人，博士，講師，主要從事衛生事業管理方面的研究。