鄉村醫生補助的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，周志勇，李天靖

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

鄉村醫生補助的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，周志勇，李天靖

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

盡管我國對鄉村醫生的補助在中央層面擁有統一的法律與政策規定，但各省、自治區和直轄市的執行力度不一。調查研究發現，有的尚未出臺具體的政策措施，有的盡管出臺了相關政策措施，但在補助標準、補助方式、資金來源等方面存在巨大差異，無法實現補助制度的基本功能和規范適用。要妥當解決這一問題，建議制定和完善相關法律與政策，積極推進鄉村衛生服務一體化管理，加強政府的資金投入和監管職責。

鄉村醫生；補助；鄉村衛生服務一體化

新中國成立之初，缺醫少藥問題十分突出，更為嚴重的是，城市與農村在醫療衛生資源的配置上呈現出極不平衡的局面，即約80%的農村人口享受約20%的醫療衛生資源。為了改變這一不合理、不公正的局面，毛澤東同志于1965年6月26日發出重要指示，要求把醫療衛生工作的重點放到農村去，培養一批農村也能養得起的醫生。從此，全國各地陸續開啟了培養赤腳醫生的大幕，并于20世紀70年代末達到頂峰，取得了十分矚目的成就。盡管這一時期基層衛生人才的培養具有政治動員性質，但極大地緩解了農村地區缺醫少藥的困境亦是不爭之事實。1985年1月24日，在全國衛生廳局長會議的閉幕式上，時任衛生部副部長陳敏章同志宣布：衛生部決定不再使用“文革”中沿襲下來的、含義不確切的“赤腳醫生”名稱，今后，凡經考試考核已達到相當于醫士水平的，稱為鄉村醫生；達不到醫士水平的，都改稱衛生員[1]。盡管衛生部的這一決定意味著“赤腳醫生”時代的結束，卻也宣告了“鄉村醫生”新時代的來臨。綜觀而論，赤腳醫生時期幾乎全部處于“政社合一”的鄉村治理模式之中，得到了生產大隊（相當于村委會一級）以及人民公社（相當于鄉鎮政府一級）的全力支持[2]，其不僅可以享受不低于一般村干部的工分收入，而且在培訓學習期間亦可獲得一定的補助，具有較高的職業吸引力。但是隨著1982年《憲法》尤其是1987年《村民委員會組織法（試行）》的頒布，我國鄉村治理模式逐漸完成了由“政社合一”體制向“鄉政村治”體制的轉變，這對鄉村醫生產生了重大影響。失去集體經濟支撐和合作醫療綁定的許多鄉村醫生只能選擇承包農村衛生室，并實行自主經營、自負盈虧。由于經濟收入好壞不一，導致一部分鄉村醫生基于各種考慮改變了職業選擇，基層衛生人力資源流失勢不可免，以致部分地區農村三級醫療衛生服務的網底出現破損。盡管此后中央和各省、自治區和直轄市相繼出臺了諸如政府購買服務、鄉村衛生服務一體化管理等政策措施，但有關鄉村醫生補助不合理、不到位的問題并沒有得到徹底解決。深入研究和妥善解決這一問題，將有效提高鄉村醫生的職業吸引力，激勵其更好地為農村居民提供醫療衛生服務，保障農村居民健康權益的實現，助力國家“人人享有基本醫療衛生服務”的目標實現。

1 現狀

1.1 國家層面上的法律與政策規定

國務院于2003年8月5日頒布的《鄉村醫生從業管理條例》是我國第一部專門規范鄉村醫生執業的行政法規，其第30條明文指出，縣級人民政府可以安排一部分公共衛生任務由鄉村醫生承擔，在考核其提供服務的數量和質量之后，按照有關規定進行補助。原衛生部辦公廳于2012年6月20日發布的《關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》（衛辦農衛發〔2012〕79號）重磅出臺了四大舉措，概括起來主要包括：一是基本公共衛生服務應當在衛生院和村衛生室之間作出合理劃分，其中村衛生室應當承擔40%左右，鄉鎮衛生院承擔60%左右，縣級衛生行政部門按照考核結果將經費撥付給鄉村醫生，不得拖延或者核減；二是全面推行新農合門診統籌；三是對實施基本藥物制度的鄉村醫生實行專項補助；四是對服務年限長和在偏遠、條件艱苦地區執業的鄉村醫生提高補助水平。國家衛生和計劃生育委員會于2013年8月21日發布的《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》（國衛基層發〔2013〕14號）在重申將40%左右的基本公共衛生任務和經費分配給村衛生室的同時，亦明確指出要加強對實施基本藥物制度、取得執業助理醫師及以上資格、在邊遠地區執業以及作出突出貢獻的鄉村醫生實行專項補助。此外，該通知還建議制定“原則上為10元左右”的一般診療費標準，并對各項補助經費實行預撥制。出臺這些舉措的目的在于，通過多方位的鄉村醫生補償政策，使其補助水平與當地村干部相銜接，提高鄉村醫生的職業吸引力。國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門于2014年6月3日聯合下發的《關于印發<村衛生室管理辦法（試行）>的通知》（國衛基層發〔2014〕33號）只是再次確認了《關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》和《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》中的各項舉措，在內容上并無新意。

1.2 各省、自治區和直轄市鄉村醫生的補助狀況

在我國，由于大部分省、自治區和直轄市尚未實現鄉村衛生服務一體化管理，因此大部分鄉村醫生在身份界定上仍屬農民，其“半農半醫”的職業特點仍在延續，遠未實現完全的職業化目標，這就決定了在鄉村醫生的收入結構中除農副收入外，主要就是其在村衛生室執業所獲得的收入。現實中，鄉村醫生大致可以分為兩種情況：一是納入政府購買服務的鄉村醫生，其在承擔政府設定的一些職能（如慢性病管理、健康教育等）和任務后，享受名目不一、數額各異的補助；二是尚未納入政府購買服務的鄉村醫生，其無須承擔政府設定的一些職能和任務，但亦不享受相關補助。原衛生部辦公廳于2009年4月16日發布的《關于鄉村醫生公共衛生服務補助的情況通報》（衛辦農衛發〔2009〕63號）曾明確指出，全國已有23個省、自治區和直轄市制定了鄉村醫生公共衛生服務補助政策：從區域分布上考察，西部最多共9省份，東部、中部同為7個省份；從補助方式上考察，可以概括為以下三種模式，一是對鄉村醫生給予定額補助；二是按行政村或村衛生室數給予定額補助；三是按服務人口給予定額補助；從補助標準上考察，23個省份甚為懸殊，補助金額區間為300元/人/年至6000元/人/年。此外，對于取得執業助理資格的鄉村醫生，青海、新疆等省、自治區還給予一定的補助；從補助資金來源上考察，其主要包括兩種模式，一是由省、市、縣級財政共同承擔；二是全部由市、縣級財政承擔，省級財政不承擔。

2 問題

2.1 法律與政策的執行力度不一且總體偏軟

前文已述，無論是《鄉村醫生從業管理條例》、《村衛生室管理辦法（試行）》等法律文件，還是《關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》、《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》等政策文件，均對鄉村醫生補助問題作了明文規定，而且后者還作了較為詳細的規定。正所謂“徒法不足以自行”，這些國家頂層設計的法律與政策文件，要使其精神與實質內化于各省、自治區和直轄市的管轄地域，需要仰賴他們出臺更為細化的政策措施并相對統一地、規范地執行。但問題在于，目前尚有一些省、自治區和直轄市沒有出臺相關政策。一方面致使其所轄的地域無法可依；另一方面也容易致使其所轄地域“各自為政”，進而出臺極具差異化的政策措施，在執行上更是無法把控。這對于在同一省、自治區和直轄市為相似農村居民提供大致相同醫療衛生服務的鄉村醫生而言，其受到差別化的待遇顯然是難言公平和公正的。當然，在已經出臺相關政策措施的省、自治區和直轄市亦有問題存在，最為主要的就是由于采取補助標準和方式的不同，導致鄉村醫生之間的收入差距懸殊。同樣以公共衛生補助為例，在補助標準上，有的省份每年補助6000元，有的省份每年補助300元，后者僅占前者的5%，盡管有經濟發達程度和消費水平上的部分考量，但仍難言公平；在補助方式上，有的省份如廣東、青海是按照行政村或者村衛生室的數量計算的，其不足之處在于，有的行政村屬于小型村，只有數百人甚至數十人，而有的行政村屬于特大型村，擁有數千人甚至上萬人，這就決定了村衛生室以及在其執業的鄉村醫生的工作量是不同的，倘若按照相同的標準進行補助，必然不能實現“按勞分配、按勞取酬”的原則和理念，亦會導致不公平、不公正的結果，鄉村醫生對補助的滿意度下降，勢必無法起到激勵的作用，農村居民所享受的醫療衛生服務也就難以獲得實質性提高。此外，應當說明的是，導致上述問題的出現，既與決策者、執行者的重視程度和預見性密切相關，亦與社會管理體制、運行機制以及文化環境等因素緊密相連。其中，國家對法律與政策的執行疏于監管，恐怕亦是原因之一。

2.2 補助制度的功用尚未得到充分體現

國家法律與政策之所以規定對鄉村醫生實施補助，至少存在以下三大功用：從微觀的層面考察是為了匹配鄉村醫生提供的醫療衛生服務，從中觀的層面考察是為了提高鄉村醫生的職業吸引力，從宏觀的層面考察則是為了穩定和發展基層醫療衛生隊伍。而實際情況是，補助制度的這三大功用在大部分省、自治區、直轄市尚未得到充分彰顯。為了更好地說明這一問題，在此以北京市為例加以闡明。為了穩定鄉村醫生隊伍，方便農民就近看病，北京市于2008年開始實施“農村基本醫療衛生村級項目”政府購買政策，即對本市鄉村醫生按照《北京市村級基本醫療衛生服務免費項目表》提供的標準化的公共衛生、基本醫療服務項目，實行政府購買；市、區兩級財政按照每人每月800元撥付補助費。其中，承擔村級公共衛生職能的鄉村醫生，每人每月補助400元；承擔常見病防治和為群眾提供零差價藥品服務的鄉村醫生，每人每月補助400元。2013年1月31日，北京市衛生局、北京市財政局聯合下發了《關于調整本市鄉村醫生補助標準的通知》，其明文指出，北京市政府從2013年1月1日起，對鄉村醫生補助標準進行調整，鄉村醫生的補助標準由每月800元調整至每月1600元。其中，鄉村醫生承擔村級公共衛生職能的部分，每月補助1000元；承擔常見疾病防治和為群眾提供零差價藥品服務的部分，每月補助600元[3]。2014年4月1日，《關于調整北京市2014年最低工資標準的通知》（京人社勞發〔2014〕29號）正式實施，其明確規定，“北京市最低工資標準由每小時不低于8.05元、每月不低于1400元，調整到每小時不低于8.97元、每月不低于1560元。”1981年2月27日，國務院批轉了衛生部《關于合理解決赤腳醫生補助問題的報告》，該報告對赤腳醫生的定位是“他們同民辦教師一樣，是農村中的知識分子，技術人員，腦力勞動者”。換言之，集知識分子、技術人員和腦力勞動者于一身的鄉村醫生，僅比最低工資標準每月多40元，難以企及外出務工人員，亦與全市人均年收入2.5萬元存在一定的差距，不能匹配大部分鄉村醫生的勞動付出，鄉村醫生先前保有的職業吸引力迅速下降，以至于后繼無人的問題十分突出。因為在對北京市10個遠郊區縣3410個行政村調查后發現，竟有936個行政村沒有配置鄉村醫生，約占27.45%[4]，這必然無法實現國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號）等政策規定的“一村一室至少有1名鄉村醫生執業”的要求。

3 對策建議

3.1 制定和完善鄉村醫生的補助制度

對于尚未制定鄉村醫生補助政策的省、自治區和直轄市，應當按照《鄉村醫生從業管理條例》、《村衛生室管理辦法（試行）》、《關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》、《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》等法律與政策文件的精神和內容出臺適合本地區的政策文件，以便做到有章可循；對于已經制定鄉村醫生補助政策的省、自治區和直轄市，應當重新審視先前制定的補助標準和補助方式，對于不合理、不公正的制度和規則加以修正和完善。

具體而言，在補助標準上，鑒于各省、自治區和直轄市的發展程度和消費水平不同，可以考慮采取不同的數額進行補助，但從國家衛生和計劃生育委員會層面應當出臺一定的限制規則，即最高補助數額與最低補助數額之間的比重應當控制在合理區間，建議以不超過300%為宜。此外，鄉村醫生補助的數額應當不低于村干部補助的數額，并接近或相當于鄉鎮衛生院正式職工的收入水平，對于服務年限較長或者在貧困、邊遠的地域執業的鄉村醫生，可以考慮給予專項補助。在補助方式上，為了防止鄉村醫生之間的收入水平過分懸殊，課題組建議在堅持對鄉村醫生給予定額補助的基礎上，充分吸收按行政村或村衛生室數給予定額補助、按服務人口給予定額補助兩種模式中的合理成分。換言之，鄉村醫生的補助結構由基礎補助（鄉村醫生數量）+績效補助（服務人口數量和質量等）。其中績效補助的數額應當作出一定的限制，建議以不超過基礎補助的1/2為宜。在補助資金的來源上，出于各級政府財政能力的考慮，應當規定由省、自治區和直轄市人民政府承擔一定比例，且不低于1/3。在補助的項目上，可以參照《村衛生室管理辦法（試行）》和《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》的規定，進行公共衛生補助、專項補助和基本藥物補助等。

3.2 加速推進鄉村衛生服務一體化管理

作為過渡階段，鄉村醫生仍然實行的是補助模式，但隨著我國城鎮化進程的加快，尤其是隨著國家戶籍制度、醫療保險制度等由城鄉二元化走向城鄉一元化，而且我國《鄉村醫生從業管理條例》也將新進入村級醫療衛生機構執業人員的資質作出新的規定（具備執業助理醫師及其以上資格），這已經與鄉鎮衛生院的在編職工毫無二致，必將由補助模式改為工資模式，在行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面實行鄉村衛生服務一體化管理。其具體的做法可以參照《關于農村衛生機構改革與管理的意見》（衛基婦發〔2002〕315號）、《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》（衛農衛發〔2010〕3號）、《衛生部辦公廳關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》（衛辦農衛發〔2010〕48號）、《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號）、《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于農村衛生改革與發展的指導意見》（國辦發〔2001〕39號）、《國家衛生計生委關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》（國衛基層發〔2013〕14號）等政策中關于鄉村衛生服務一體化管理的規定，在此不再贅述。

3.3 加強政府責任

世界銀行早在《1997年世界發展報告》中指出，公共物品是指非競爭性和非排他性的貨物。非競爭性是指一個使用者對該物品的消費并不減少它對其他使用者的供應，非排他性是指使用者不能被排除在對該物品的消費之外。這些特征使得對公共物品的消費進行收費是不可能的，因而私人提供者就沒有提供這種物品的積極性[5]。2009年3月17日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》獲得通過，其明確指出，要“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全體人民病有所醫。”具體而言，政府不應當將屬于公共產品的基本醫療衛生服務全部或者大部分依靠市場，而應主動加大資金投入，在鄉村醫生補助乃至實現鄉村衛生服務一體化的進程中，應主動承擔起領導和監管職責。

[1] 劉炫麟,洪菡瓏,王曉燕,等.論首都農村衛生室鄉村醫生的今生—以政策與法律變遷為研究主線[J].中國醫院管理,2013,33(6):9-12.

[2] 首都醫科大學“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”課題組.“鄉政村治”環境中村級衛生人力資源配置研究—基于北京市密云縣的實地調研[M].北京:北京出版社,2014.

[3] 劉炫麟.“鄉政村治”體制對鄉村醫生數量和質量以及分布的影響[J].中華醫院管理,2014,30(8):612-619.

[4] 首都醫科大學“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”課題組.北京市村級衛生人力資源配置標圖信息兜底調查報告[M].北京:北京出版社,2012.

[5] 世界銀行.1997年世界發展報告:變革世界中的政府[M].北京:中國財經出版社,1997.

（本文編輯：何慶節）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’
subsidies

LIU Xuan-lin, ZHOU Zhi-yong, LI Tian-jing
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy Beijing 100069, China）

Although China has unified laws and policies for rural doctors’ subsidies on national level, the execution dynamics of each province, autonomous region and municipality are not uniform. Some hasn’t unveil any fresh policy, while others having problems of achieving basic functions and regularly applications with a relevant regulation because of the existence of huge difference between subsidies’standards, patterns, funds’ resources, etc. To solve this problem properly, the authorities need to make and perfect relevant laws and policies, improve management of integration of rural health service, strengthen government capital input and supervision responsibilities.

rural doctor, subsidies, integration of town-village health service

R197

：A

：1003-2800（2015）06-0360-04

2015-03-02

北京高等學校“青年英才計劃”項目（YETP1674）；北京市社會科學基金項目（14FXC028）；首都衛生管理與政策研究基地

重大項目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，主要從事衛生法學、農村衛生法治建設方面的研究。