腎上腺靜脈采血在原發性醛固酮增多癥分型診斷的護理

劉碧秀 袁麗 熊真真 楊小玲 李俊

(四川大學華西醫院內分泌科，四川 成都 610041)

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腎上腺靜脈采血在原發性醛固酮增多癥分型診斷的護理

劉碧秀 袁麗 熊真真 楊小玲 李俊

(四川大學華西醫院內分泌科，四川 成都 610041)

目的 采用雙側腎上腺靜脈插管取血測定血漿腎素活性及醛固酮水平，比較患側及健側的差異，并與腎上腺無功腺瘤比較，探討其價值。方法 對我院2013年1月-2014年10月臨床原發性醛固酮增多的患者50例分別進行雙側腎上腺采血。結果 經檢驗45例患者確診為單側腺瘤，5例為腎上腺增生?；颊咝g后穿刺處均未發生出血，6例患者皮膚破損和2例患者水泡，經處理3～7 d后痊愈。結論 腎上腺靜脈采血(Adrenal venous sampling，AVS)是原發性醛固酮增多癥影像學檢查有疑問時可選擇的良好方法。嚴密的專科護理是保證患者采血手術順利、術后恢復良好、明確診斷和預防術后并發癥的重要環節。

腎上腺靜脈采血； 醛固酮增多癥； 腎上腺瘤； 護理

Adrenal venous blood； Hyperaldosteronism； Adrenal gland tumor； Nursing

原發性醛固酮增多癥(Primary aldosteronism，PA)是由腎上腺皮質分泌過多的醛固酮而導致的綜合征，雙側腎上腺增生(Bilateral adrenal hyperplasia,BAH)和醛固酮腺瘤(Aldosterone producing adenoma,APA)是原醛癥最常見兩種亞型，分別占原醛癥的30%及70%左右[1]。多數患者腺瘤為雙側，且兩者的臨床表現相似，鑒別診斷困難，因此需要在手術前對患者進行鑒別診斷。20世紀60年代首次提出將腎上腺靜脈采血用于原發性醛固酮增多癥病因學診斷[2]，其靈敏度和特異度都很高[3]，后因腎上腺靜脈插管技術難度大，且會產生并發癥而受阻。隨著影像學技術發展和護士對此檢查過程的護理技術日趨成熟，腎上腺靜脈采血近年來在國外已普遍適用，特別是在PA的鑒別上顯示了其獨特的診斷價值，成為PA鑒別診斷的金標準。本研究總結了我院自2013年1月起開展此項技術后收治的50例該類患者的護理經驗?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入我院2013年1月-2014年10月收治的原發性醛固酮增多癥患者50例，均有四肢乏力、血壓高、血鉀低的臨床表現，已行腎上腺薄層CT掃描提示38例患者左側腺瘤，7例患者右側腺瘤，2例患者雙側腎上腺增粗，3例患者單側腎上腺增粗，符合AVS適應癥。所有患者中男20例，女30例，年齡23～68歲，平均(46.3±9.82)歲；收縮壓(22.78±1.76)kPa、舒張壓(15.10±0.52)kPa；血鉀(2.75±0.62)mmol/L；尿鉀(59.87±20.23)mmol/24 h。

1.2 結果 50例患者均穿刺造影成功，無一例出現術中并發癥。經檢驗45例患者確診一側腺分泌醛固酮增多側為優勢側，可以確診為單側腺瘤，腫瘤為一側性，轉往泌尿外科行手術治療；5例為腎上腺增生，口服螺內酯治療。術后穿刺處均未發生出血及壞死，本組患者無一例發生褥瘡，6例患者腹股溝穿刺高彈性膠布固定處由于對膠布過敏，導致皮膚出現水泡，經護理后所有患者均于3～7 d后痊愈。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前一般護理 (1)術前停服抗高血壓藥至少2周、抗利尿劑4～6周，采樣前抗高血壓藥局限于鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，因低鉀限制醛固酮水平影響診斷，故要補鉀，行薄層CT掃描。(2)備皮：行腹股溝為中心外延15 cm備皮，備皮時防皮損和保護患者隱私。(3)建立靜脈通道(左側上肢，生理鹽水維持)。(4)體位訓練：AVS后患者需平臥24 h方能起床活動，所以檢查前訓練患者床上大小便，避免由于體位的改變導致排大小便困難。告知患者并發癥的臨床表現，術后及時發現并發癥。

2.1.2 心理護理 由于此檢查費用較高，目前尚未得到廣泛的應用，且有穿刺失敗風險，成功率得不到保證，患者不了解此檢查的重要性，從而會產生不同心理問題。護士應向患者及家屬講解此檢查的必要性、安全性、目的和意義，消除患者的不良心理，避免患者情緒波動影響激素的分泌，使其保持穩定情緒和愉快心情，積極配合檢查，增加信心。

2.2 術中護理

2.2.1 腎上腺靜脈采血[4]本組所有患者均在平板數字減影血管造影機下完成，由專職醫生操作?；颊呦句伣砗螅覀雀构蓽蠀^2%利多卡因局部浸潤麻醉，Seldinger法穿刺右側股靜脈并留置5F導管鞘，左側腎上腺靜脈插管采用5F帶側孔Simmons三型導管，右側腎上腺靜脈插管采用5F帶側孔Simmos一型導管或者Cobra導管，插管到位后，手推少量造影劑(2%泛影葡胺1～2 mL)對比確認后，放平導管，低垂導管尾端待血液自然流出，棄去1 mL左右導管內殘留液體后每側分別留取2份血樣各2～3 mL，分別檢測醛固酮和皮質醇濃度，同時經右側股靜脈處導管鞘采集外周血作對照，間隔5 min 后，重復采血1次。

2.2.2 并發癥的觀察 腎上腺靜脈采血是創傷性檢查，并發癥主要為腎上腺靜脈破裂出血及造影劑腎病。腎上腺靜脈破裂出血表現為術后自覺單側或者雙側疼痛，以右側為甚，主要與腎上腺造影時推注造影劑的壓力大小以及血管的脆性、粗細有關，做此檢查一般由經驗豐富的?？漆t生操作，本組患者在腎上腺靜脈采血前均給予CT定位，術后采取正確的護理措施進行止血。檢查完畢指導患者多飲水，24 h飲入量大于1 500 mL，每次飲水以不感覺到腹脹為宜，通過補水量增加尿量，加快造影劑的排泄，避免發生造影劑腎病[5]

2.3 術后護理 (1)止血 ：由于止血器價格較高，3例患者選擇安置止血器，47例患者選擇鹽袋加壓包扎。鹽袋加壓包扎方法為術后用食指和中指按壓穿刺處，2 h后改將1 000 g食鹽置于穿刺處加壓止血，用連褲襪固定防止鹽袋滑落。加壓時間：靜脈6～8 h，動脈8～12 h。術后患者加壓止血時重點觀察遠端循環(捫及足背動脈的搏動)、皮膚溫度、觸覺、是否水腫，防止壓力過大出現缺血壞死。止血器使用方法為每2 h逆時針調止血器1次，每次為1圈直至指示針指向“0”。(2)制動：保持平臥24 h，穿刺側下肢制動24 h，為防止褥瘡發生，術后6 h鼓勵患者未穿刺側下肢進行主動運動。為緩解患者長時間平臥出現腰背部肌肉酸痛，可將手置于患者腰背部下方進行按摩。(3)傷口護理：24 h后拆除膠布，由于高彈性膠布有著一定的彈性以及較高的粘稠度，所以在拔除膠布前充分濕潤膠布，防止硬撕拉膠布使皮膚受損。本組6例患者由于對膠布過敏，粘貼處皮膚出現水泡，每日予艾利克消毒后，無菌敷料加壓包扎，患者分別于3～7 d痊愈。

3 討論

AVS目前是原醛癥患者術前鑒別診斷的主要手段，在雙側腎上腺靜脈直接取血，能較精確的反映患者兩側腎上腺分泌的醛固酮[6]，為制訂PA患者的治療方案提供直接的證據。由于腎上腺靜脈造影以及采血是一種有創性檢查，有一定的危險，本組患者在穿刺前進行CT薄層腎上腺掃描，后根據CT結果進行穿刺，可提高成功率。

護士熟悉AVS技術，術前加強患者的心理護理，讓患者了解疾病知識，取得配合可有效避免情緒波動過大、血壓過度升高和激素不穩定對血樣本測定結果的影響。術中配合醫生低壓緩推造影劑可避免腎上腺靜脈破裂出血引起的腰痛。術后采用水化療法指導患者大量飲水，能加快腎臟對造影劑的清除，有效避免造影劑腎病的發生。

[1] Mulatero P,Stowasser M,Loh KC,et al.Increased Dinagncais of Pnimary aldosteronism,including Surgically Correctanle Forhes,incenterS from five continents[J].J Clin Endocrind Metab,2004,89(3):1045-1050.

[2] Nicolis GL,Mitty HA,Modlinger RS,et al.Percutaneous ad renalvenography:a clinical Study.of 50 patients[J].Ann Inten Med,1972,76(6):899-910.

[3] Doppman JL,Gill JR Jr,Miller DL,et al.Distrbutionbetween hyperaldosteonism,due to bilateral hyperplasia and unilateral aldosterononma,reliability of CT[J].Radiology,1992,184(3):677-682.

[4] Rossi GP,Sacchetto A,Chiesura-Gorona M,et al.Identification of the etiology of primary alsoseronism with adrenal vein ampling in patients with equivocal computed tomog raphy and magnetic resonance Findings:results in 104 consecutive cases[J].Endocninol Metab,2001,86(3):1083-1090.

[5] 周古鵬，貽璞.造影劑腎病現狀及新知識[J].中國醫藥導刊,2008,10(6)：815-817.

[6] Magill SB,Raff H,Shaker JL,et al.Comparison of adreralnein Sampling and Computed tomography in the differentiation of primary aldosterinism[J].J Clin Endocrinol Metab,2001，86(3):1066-1071.

劉碧秀(1974-)，女，本科，護師，護理組長，從事臨床護理工作

R473.58

B

1002-6975(2015)22-2068-02

2015-03-03)