兒童重癥抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎的護理

熊蕓

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經內科,湖北 武漢 430030)

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兒童重癥抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎的護理

熊蕓

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經內科,湖北 武漢 430030)

目的 探討兒童重癥抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎的護理。方法 對6例重癥抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎患兒給予激素、免疫球蛋白、血漿置換治療的同時采取針對性護理措施，包括病情觀察、心理支持、高熱護理、激素護理、癲癇護理、血漿置換護理、呼吸道的護理，觀察其效果。結果 5例患兒完全康復，1例好轉。結論 全面、科學的護理可減輕抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎患兒的痛苦，確保治療效果。

兒童； 抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎； 護理

Children; Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Nursing

抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(Anti-N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)腦炎是近年新發現的一種抗NMDAR受體抗體相關性自身免疫性腦炎[1]。早期認為該病主要見于年輕女性，且多具有腫瘤相關性，在兒童及男性患者中亦有報道[2]。兒童多與感染、遺傳因素有關，臨床表現為逐漸發展的多級癥狀：早期可表現為病毒感染癥狀，隨后出現精神癥狀，嚴重者出現昏迷、癲癇持續狀態、低通氣等。現今抗NMDAR腦炎尚無標準、特效治療方案，糖皮質激素、丙種球蛋白和血漿置換是目前的一線治療手段。該病恢復緩慢，護理難度及強度極大。我科自2014年3-12月收治重癥抗NMDAR腦炎兒童6例，經過早期診斷和早期免疫治療，配合高水平、全面、個性化護理，大部分患兒完全康復。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患兒中，男2例，女4例。年齡5～17歲，平均(9.3±2.4)歲，病程2～4個月。入院時患兒均伴有不同程度意識障礙、高熱伴癲癇。入院后血清抗NMDAR抗體和腦脊液抗NMDAR抗體呈陽性，診斷為抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎。6例患兒均未發現畸胎瘤。

1.2 治療方法 早期給予大劑量甲基潑尼松沖擊治療，劑量每日20～30 mg/kg,每周3～5 d，連用8周，此后用潑尼松維持。靜脈滴注人免疫球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司生產)，劑量為200～400 mg/kg，連用5 d，每月重復一次。血漿置換隔日一次，治療5～10次。

1.3 結果 經積極治療與精心護理，5例患兒完全康復出院，1例患兒行氣管切開病情好轉后轉院。平均住院時間為76.5 d。

2 護理

2.1 一般護理 6例患兒均給予重癥監護、持續低流量氧氣吸入、多導聯心電監護儀監測患兒生命體征。密切觀察患兒神志、瞳孔、體溫、抽搐、精神癥狀等情況，如有異常及時處理。保證充足的營養，維持水、電解質平衡。肢體約束時松緊適宜，注意觀察約束部位皮膚色澤、溫度。

2.2 高熱的護理 高熱時以物理降溫為主。用溫水擦浴、大動脈冰敷，效果不佳、持續高熱者給予亞低溫治療儀(珠海黑馬醫學儀器有限公司生產，T1型)降溫。使用過程中注意保護患兒的皮膚，防止凍傷。做好基礎護理，及時翻身、更衣，防止壓瘡。加強口腔護理，防止口腔感染。

2.3 使用糖皮質激素的護理 準確掌握糖皮質激素的禁忌癥。用藥時劑量必須準確，盡量給予患者最低的有效治療量。口服給藥時為達到最佳療效，減少毒副反應，宜晨間頓服。用藥期間嚴密監測血糖及血鈣水平；限制高熱量食物及鈉鹽攝入；禁止飲酒、喝咖啡。隨時觀察患兒口腔、鼻腔分泌物的變化。糖皮質激素副作用多，需要患者與醫護密切合作，才能減少給患者造成治療中的二次傷害，提高藥物應用的順應性[3]。

2.4 癲癇的護理 標準抗癲癇治療。藥物的選擇上盡量選用副作用小的、有效的、單一抗癲癇藥；遵醫囑按時、定量服藥，不要自行減量、漏服或停藥；注意觀察藥物的療效和毒副作用，定期檢查血常規、肝腎功能。抽搐發作時做好安全防護：盡量將患者放在一個平坦、松軟的位置，避免摔傷；解開腰帶、衣領，頭偏向一側，防止窒息和舌咬傷；勿強行搬動或按壓患者，防止骨折。密切觀察抽搐時患兒的神志、臨床表現、持續時間。

2.5 血漿置換的護理 血漿置換聯合其他綜合治療可迅速改善自身免疫性疾病危重患兒病情，明顯提高生存率[4]。 配合血液透析中心的工作人員做好血漿置換前物品、藥品準備。與血庫工作人員一起做好患者血型、血液交叉配型的采集、化驗、領血。運用嫻熟的血管穿刺技術確保血漿置換過程順利。嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，防止循環障礙。輸入大量血漿時，觀察有無蕁麻疹、發熱、寒顫等過敏反應。嚴格無菌技術操作，防止導管相關性血行感染。導管留置期間每3 d沖管換藥一次。做好適當約束和宣教，避免意外拔管。

2.6 呼吸道護理 自身免疫性腦炎可出現中樞性通氣不足，因此保持呼吸道通暢十分重要。及時清除口、鼻腔內分泌物，加強翻身、拍背，痰液粘稠者予霧化吸入。通氣功能障礙者予氣管插管或氣管切開，必要時予呼吸機輔助呼吸。6例患兒中1例行氣管切開予呼吸機輔助呼吸。人工氣道建立時做好吸痰工作，提倡一次性吸引，吸痰管進出人工氣道次數≤3次，每次吸痰時間≤15 s。呼吸機濕化溫度控制在34 ℃左右，避免過涼氣體刺激呼吸道黏膜和使分泌物干結。

3 小結

抗NMDAR腦炎為原因未明腦炎中的常見疾病，但實際發病率仍然不清。患兒年齡越小腫瘤相關性越小，約81%發病年齡從23個月～18歲不等[5]。其恢復時間差異很大，約8～50周，恢復順序與疾病發展順序相反，大多數患者可以痊愈或留有輕度后遺癥。因此早期診斷、早期治療的同時給予正確、全面的護理可以縮短住院天數，防止疾病惡化，促進患者康復，提高患者生活質量。

[1] 喬娜娜，孫若鵬.兒童抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體抗體腦炎[J].國際兒科學雜志，2013,40(5)：481-484.

[2] Dalmau J,Lancaster E,Martinez-Hemandez E,et al.Clinical experience and laboratory investigation in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-67.[3] 王淑閣.應用糖皮質激素類藥物的護理[J].中國醫藥指南，2012,10(7)：265-267.[4] 張焱，許煊，祝彬，等.血漿置換在兒童危重自身免疫性疾病中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2014,9(6)：497-499.

[5] Florance NR,Davis RS,Lam C,et al.Anti-N-methy1-D-aspartate Receptor(NMDAR)encephalitis in children and adolescents[J].Ann Neurol，2009，66(1)：11-18.

熊蕓(1979-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.72

B

1002-6975(2015)22-2072-02

2015-03-05)