老年重癥支氣管哮喘患者急性發作期的護理

楊建偉 陳敏 馬萍 黃玉如 朱聰

(溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江 溫州 325027)

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·經驗教訓·

老年重癥支氣管哮喘患者急性發作期的護理

楊建偉 陳敏 馬萍 黃玉如 朱聰

(溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江 溫州 325027)

目的 探討老年重癥哮喘患者急性發作的綜合護理，以提高此類患者的搶救成功率。方法 對2011-2013年住院的18例老年重癥哮喘急性發作患者的資料進行回顧性分析。結果 經采取早期危險度評估，選用正確給氧方式，積極緩解支氣管痙攣，嚴密觀察臨床癥狀，選擇合適的吸入工具，加強液體管理、能量支持等綜合護理措施后，17例患者病情得到控制出院，1例自動出院。結論 快速有效的急救綜合護理措施有助于老年重癥哮喘患者的康復。

重癥哮喘； 急性發作； 急癥護理

Severe asthma; Acute attack; Emergency nursing

WHO把重癥哮喘定義[1]為：未控制的哮喘，有頻繁嚴重急性加重(或死亡)和(或)藥物不良氣管反應和(或)慢性并發癥的危險。由于老年患者呼吸系統的退行性病變，肺功能減損，一旦發病，容易導致重型哮喘甚至猝死。筆者通過對我院收治的18例老年重癥哮喘急性發作患者資料進行回顧性分析，旨在探討對老年重癥支氣管哮喘患者的急救和護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月，我院共收治老年重癥哮喘患者18例，診斷均符合《2008年支氣管哮喘防治指南》診斷標準[2]。其中，男7例，女11例；平均年齡(63.59±3.43)歲；18例中合并肺氣腫7例，呼吸道感染7例，呼吸衰竭5例，支氣管擴張3例，糖尿病2例，心衰1例。臨床表現：18例患者均有呼氣性呼吸困難、喘息、胸悶，發紺，部分患者呈張口呼吸、被迫體位，3例極度煩躁，同時伴有咳嗽咳痰。

1.2 方法

1.2.1 判斷疾病的危險程度 入院后，根據哮喘急性發作病情嚴重程度分級的八個指標(氣促、體位、說話方式、精神狀態、出汗、呼吸頻率、三凹征、哮鳴音)[2]立即進行危險程度的評估判斷，協助醫生確定診療方案。危重度每0.5 h評估一次，重度1 h評估一次。并根據病情的發展狀況，隨時調整、評估。

1.2.2 給氧 根據血氣分析結果，選擇適合的氧流量，除PO2<8.00 kPa、PCO2>6.60 kPa時予低流量吸氧外，其余均予高流量給氧，使SaO2在最短時間內升至90%以上。本組中13例高流量給氧的患者均采用面罩方式吸氧(3～5 L/min)，面罩吸氧由于不易被鼻腔分泌物堵塞，減少了高流量對鼻黏膜的刺激，與鼻導管法相比，更適合老年哮喘患者使用。11例在面罩吸氧4～24 h后SaO2出現上升，并波動于90%～98%；1例SaO2無變化；1例SaO2下降波動于71%～85%，予轉ICU 治療。

1.2.3 解痙平喘抗炎治療 所有患者均采用普米克令舒4 mL聯合可必特2 mL霧化吸入，甲基強的松龍40～80 mg加入NS 100 mL中靜脈滴注,隔8 h 一次，連用3～5 d，最多7 d。在此基礎上，8例加用氨茶堿，7例加用抗生素。由于氨茶堿個體差異較大[3]，且老年人對茶堿的代謝慢，控制以0.6～0.8 mg/kg·h 的速度24 h維持，注射微泵注入，日注射量<0.6 g，并進行常規茶堿濃度的監測。

1.2.4 機械通氣 2例癥狀無明顯緩解患者在原治療基礎上予經口氣管插管，在自主呼吸或同步間歇指令通氣(SMV)基礎上，聯合壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)的混合模式。選用小潮氣量(6～8 mL/kg)允許性高碳酸血癥的通氣策略，吸入氧濃度(FiO2)為50%，呼氣末正壓(PEEP)0.49～1.47 kPa(5～15 cmH2O),通氣頻率16～20次/min,吸呼比(I∶E)1∶2～3。

1.3 結果 患者經積極處理后，16例呼吸困難、發紺、喘息等癥狀緩解，SaO2上升。2例無明顯緩解，予轉ICU氣管插管輔助通氣。1例3 d后脫機，1例插管7 d病情無好轉，家屬要求自動出院。

2 護理

2.1 并發癥觀察 哮喘的并發癥是哮喘死亡的主要原因[4]，猝死是最嚴重的并發癥。若患者出現如呼吸困難加重，發紺，頸靜脈怒張，血壓下降，神志淡漠，意識改變，撲翼樣震顫，聽診單側或雙側呼吸音消失等應立即通知醫生，嚴密觀察患者癥狀，并做好急救準備。18例中有1例患者在入院后第3天出現突然的胸痛，聽診左側呼吸音減弱，床邊急診胸片提示氣胸，給予緊急減壓排氣處理后癥狀迅速緩解。

2.2 液體管理 在嚴密監測心率、尿量、血氧飽和度、肺部啰音、出汗量、呼吸困難等臨床指標下，積極行補液治療。初期4 h因重度呼吸困難以靜脈補液為主，待呼吸困難緩解，增加口服補液。無明顯心功能不全者前2 h以80～100滴/min的速度補入，其余液體以200～400 mL/h 均勻輸入。本組10例依上述速度補液后排出大量痰液，喉頭阻塞感癥狀緩解，其中1例輸液后呼吸困難改善，出汗減少，但主訴心悸，予減慢輸液速度，并預防性靜推速尿20 mg，未誘發急性左心衰或肺水腫。

2.3 選擇適合的吸入工具 吸入給藥是哮喘治療的重要手段，每次吸入時，均在護士指導下進行霧化吸入。選擇以氧氣為動力的射流式霧化吸入器，與空氣壓縮泵霧化相比，以氧氣為驅動的霧化器產生的霧粒直徑為2～4 μm，能使藥物迅速彌散沉降于下呼吸道，更易進入肺泡和毛細支氣管，使PO2升高而PCO2不變[5]。同時對患者的呼吸要求較低，用潮氣量呼吸配合即可，適合因病情嚴重氣促無法做深呼吸的急性哮喘患者。調節氧流量為4～5 L/min,盡量不超過6 L/min，以免霧氣過大影響CO2排出。霧化液少于8 mL，原液吸入，不用生理鹽水稀釋。對呼吸困難不能采用含嘴的患者給予面罩霧化吸入，但吸入后必須清水洗臉。

2.4 營養支持 飲食是誘發哮喘的變應原之一。入院時，仔細詢問既往發作史，嚴格評估，篩查致敏食物。由于碳水化合物供能會提高呼吸商，使呼吸系統負荷加重[6]，因此，飲食以優質蛋白為主要來源，同時減少碳水化合物的攝入。危重癥患者在嚴重應激狀態下易發生代謝紊亂[7]，在評估營養狀況的基礎上，給予腸內聯合腸外營養劑支持，8.5%樂凡命250 mL加20%脂肪乳250 mL靜滴，每天一次，提高呼吸肌力及營養狀態，預防降低感染。

2.5 皮膚護理 哮喘患者因急性發作常取被迫體位，若完全采用Braden評分總值不能有效評判出皮膚的危險程度。本組18例患者Braden評分總值均在16～19分，但“活動能力”單項得分≤2分的就有10例，提示即便總分未達危險值也屬高危對象。對9例尾骶部皮膚菲薄的患者采用康惠爾敷貼保護，隔4 d更換一次；對12例被迫體位不能翻身的患者使用R型墊進行輪空墊高減壓。經上述處理，除1例轉ICU的患者因被迫體位發生1 cm×2 cm 的Ⅱ°壓瘡外，其余均未發生壓瘡。

3 小結

近年來，國內外支氣管哮喘防治指南均強調：當前哮喘控制和未來風險之間存在關聯[2，8]。哮喘急性發作時程度不一，可在數小時甚至數分鐘內病情加重危及生命。用哮喘急性發作嚴重程度分級的八個指標對病情做出正確的評估判斷，是搶救成功的關鍵，也是降低未來發作風險的重要手段。老年哮喘治療中氧療的作用遠大于同級非老年哮喘組[9]，哮喘急性發作時因大汗、張口呼吸，導致大量水分丟失，使痰液粘稠堵塞氣道，加快補液速度能明顯改善通氣功能，緩解病情[10]。但要注意的是，輸液過程中要嚴密監測呼吸、心率、尿量等臨床指標。

綜上所述，老年重癥哮喘患者急性發作期采取早期危險程度的評估，選擇正確給氧方式，積極緩解支氣管痙攣，選用合適的吸入工具，加強液體管理、營養支持等綜合護理措施是搶救成功的關鍵，為患者的有效治療和后期康復提供了重要保障。

[1] Bousquet J,Mantzouranis E,Cruz AA,et al.Uniform definition of asthma severity,control,and exacerbations:document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2010,126(5):926-938.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31(3)：177-185.

[3] 鄧友生，何玉華.CODP患者茶堿個體化給藥方案及療效分析[J].醫學信息，2014，27(1)：98.

[4] 程昊.支氣管哮喘急性發作期并發癥臨床分析120例[J].中國社區醫師，2012，14(322)：23.

[5] 朱聰，趙忠艷.射流式霧化吸入對COPD Ⅱ型呼吸衰竭治療效果和安全性分析[J].溫州醫學院學報，2009,39(3)：298-299.

[6] 鄧春波,高云.哮喘營養治療探討[J].中外健康文摘,2013,10(2):197-198.

[7] 王中平，王健，王帥，等.危重癥患者的營養支持評定臨床誤診誤治[J].2014，27(1)：112-114.[8] Bateman ED，Reddel HK，Eriksson G，et al.Overall asthma control：the relationship between current control and future risk[J].J Allergy Clin Immunol，2010，125(3)：600-608.[9] 李有香.老年哮喘研究的新進展[J].中國老年學雜志，2011,31(13):2592-2594.

[10] 黃芳芳，吳金花，吳錦明，等.搶救重癥哮喘的補液治療與管理[J].臨床肺科雜志，2006,11(5)：650-651.

楊建偉(1983-)，女，本科， 護師，從事臨床護理工作

R473.56

B

1002-6975(2015)22-2096-02

2015-03-01)